中醫藥治療慢性乙型肝炎的研究進展

趙 敏

(廣州中一藥業有限公司，廣東省廣州市荔灣區叢桂新街 50號，510530)

中醫無慢性乙型肝炎(以下簡稱慢乙肝)的記載，根據其臨床特征歸屬于黃疸、脅痛、積聚等范疇。慢乙肝是一種病機錯綜復雜、病情極易反復、臨床難以治愈的疾病，與肝硬化、肝癌關系密切，嚴重危害著人類的健康。近幾年來，廣大中醫藥工作者充分發揮中醫藥的治療優勢，在慢乙肝的治療方面取得了可喜的成績，現將主要的有關臨床報道綜述如下。

1 慢乙肝的發病機理

1.1 中醫病因病機 李筠等[1-5]認為慢乙肝的病因病機為濕熱、疫毒之邪首先傷及人體氣分，阻遏氣機，傷脾礙胃，以致肝郁脾虛，隨著病變的發展逐漸侵入血分，以致氣滯血瘀，瘀血阻絡，瘀久化熱，耗陰損陽。蘇和平[6]指出乙肝病毒為嗜肝濕熱病毒，具有傳染流行性、定量性、擇位性、釀濕性、化火性、傷陰性、出血性、變異性、免疫性等特性。陳立華[7]認為 HBV是一種具有抑制陽氣，易深入營血臟腑和脈絡，纏綿難去的濕熱之邪，并認為濕熱在整個病程中占有重要地位，可使病情反復，變證叢生。縱觀各家學說，可認為慢乙肝病位主要在肝及血脈，與脾腎密切相關。病理因素為熱毒、瘀血、氣滯和痰濕。初起以邪實為主，日久正氣虧虛，不能驅邪外出，正邪相爭，長期對峙，使病情遷延難愈，形成慢乙肝，其發展過程中始終存在不同程度的正虛邪實狀況。中國中醫藥學會肝病專業委員會將慢乙肝病機發展歸結如下[8]:初期肝膽濕熱、疫毒蘊積;中期肝郁脾虛、濕阻陽遏;晚期肝腎陰虛、痰瘀阻絡;至肝硬化期則痰瘀水互阻、氣血陰陽失調;發展為肝癌則氣聚痰瘀、瘀血阻絡。

1.2 現代醫學對慢乙肝發病機理的研究 現代醫學認為慢乙肝感染是病毒、肝細胞和機體免疫系統三者之間相互作用的動態過程。HBV進入人體后首先侵襲肝細胞，并在其中增殖復制，然后從肝細胞中逸出。這一階段并不引起肝細胞損害，但特異性的病毒抗原已經存在于肝細胞膜表面。從肝細胞逸出的病毒進入血液循環后，可刺激免疫系統產生致敏淋巴細胞和特異性抗體，進入血液循環的病毒被具有免疫活性的 T淋巴細胞識別并使 T淋巴細胞致敏增生，被致敏的 T淋巴細胞與肝細胞膜表面上的特異性病毒抗原相結合，使致敏淋巴細胞釋放出各種體液因子殺滅病毒，但將引起肝細胞壞死和炎癥反應。總之，慢乙肝的肝組織損傷，不是慢乙肝病毒在肝細胞內增殖所引起的后果，而是 HBV感染后在宿主細胞內復制，由于 HBV—DNA滲入宿主基因組，使肝細胞表面表達出新的抗原而誘發自身免疫反應的結果[9]。

2 關于慢乙肝中醫證型的文獻研究

李潔、趙曉東等[10]通過計算機數據庫檢索和手工檢索，通過中國期刊全文(CNKI)數據庫，醫藥衛生類檢索了從 1994-2006年篇名包含“肝炎”“乙”和全文包含“辨證”“證候”的文章，檢索鑒定 1450篇。通過閱讀標題和提要逐步篩選出 780篇文章，進一步通過文章閱讀，排除病例中包含急性肝炎、重型肝炎、慢性乙肝攜帶者及無明確證型的文章，得到符合要求的文獻共 245篇，涉及證型共 43種。為列舉方便，按照病因病機病位初步進行了聚類。

2.1 按病因分類 1)涉及毒的證候共計 18個，分別為毒濕蘊結、毒伏郁瘀、毒戀陰傷、毒羈腎虛、毒邪內郁、毒熱痰濕互結、熱毒積滯、熱毒熾盛、熱毒壅盛、熱毒侵犯、濕邪蘊結、毒熱痰濕互結、伏毒內蘊正虛、伏毒內侵正虛、余毒未盡、血虛毒聚、正虛毒郁、濕毒蘊遏。2)與氣有關的證候有:氣滯、氣滯水停、氣滯濕困、氣滯血瘀脾虛、氣虛、氣虛濕阻、氣血兩虛、氣陰兩虛、氣陰雙虛血瘀、氣陰兩虛夾瘀、氣血虧虛夾有肝氣郁結、脾氣虛弱、腎氣虛、正氣不足、肝腎虧虛，共計 15個。3)涉及血瘀的證候共有 17個，分別為血瘀、血瘀氣滯、血瘀脾虛、血瘀陰虛、血瘀血熱、氣滯血瘀、氣滯血瘀絡阻、氣滯血瘀夾有陽虛、腎虛血瘀、陽虛血瘀、氣血瘀滯、氣血瘀阻、氣虛血瘀、肝失疏泄、瘀血、瘀血阻絡、瘀血停著。4)與濕相關的證候有:濕困、濕邪困脾、濕濁內蘊、暑濕、肝脾濕熱、寒濕困脾、脾失健運，共計 7個。5)涉及濕熱的證候最多，共有 29個，分別為濕熱、濕熱內蘊、濕熱熏蒸、濕熱未盡、濕熱邪毒、濕熱中阻、濕熱蘊結、濕熱郁滯、邪留肝脾、濕熱互結、濕熱瘀毒、濕熱內阻、虛實夾雜、濕熱毒伏、毒邪熾盛、濕熱夾瘀、濕熱氣滯、肝經濕熱、中焦不和、肝脾濕熱、陰虛濕熱疫毒、肝膽(脾)濕熱、疫毒蘊結、肝脾兩虛夾有濕熱、脾陽不足夾有濕熱、疫毒濕熱內阻、肝經濕熱、肝腎陰虛夾有濕熱、肝膽濕熱夾瘀。

2.2 按病機分類 1)涉及肝郁和肝郁兼夾證候的共有 28個，分別為肝郁、肝郁氣滯兼夾血瘀、肝郁血瘀、肝郁血滯、肝郁氣滯、肝郁脾濕、肝郁氣虛、脈絡瘀阻、肝郁(瘀)脾虛、肝郁毒伏、肝郁血盛、肝郁濕熱、肝郁蘊毒、肝郁脾氣虛、肝郁兼濕熱、肝郁兼陰虛、肝郁兼脾虛、陰虛肝郁、脾虛肝郁、濕熱俱盛夾有肝郁、氣虛肝郁寒濕、氣虛肝郁濕毒偏盛、脾腎不足肝郁血滯痰濕未清、肝氣郁滯、肝氣犯胃、肝氣郁滯血瘀、肝氣郁結、氣滯血瘀。2)涉及陰虛和陰虛兼夾證候的共計 15個，分別為陰虛、陰虛瘀熱、陰虛郁熱、陰虛內熱、陰虛熱盛、陰虛邪戀、陰虛邪留、陰虛夾瘀、肝腎陰虛、痰瘀阻絡、肝腎陰虛血瘀、濕毒未清、相火妄動、脾氣虧虛、氣滯血瘀肝腎陰虛。3)涉及肝郁脾虛的證候共計 9個，分別為肝郁脾虛、脈絡瘀阻、濕熱內蘊、氣滯血瘀、濕阻陽遏、肝郁脾虛夾瘀、濕毒瘀滯、濕濁壅塞、氣滯肝郁脾虛。4)涉及脾虛的證候有 6個，分別為脾虛、脾虛濕困、脾虛血瘀、脾虛氣弱、脾虛血虧、脾虛胃弱。

2.3 按病位分類 1)病位涉及肝的證候有:肝陰虛、肝陰不足、肝陰虧損、肝陰不足夾瘀、肝瘀脾虛、肝瘀腎虛、肝胃不和、肝血不足、肝熱脾寒、肝絡瘀阻、肝經濕毒、中焦不和、肝膽瘀熱犯胃、肝膽瘀熱濕滯犯胃、肝虛木郁肝絡瘀阻，共計 15個。2)病位涉及肝腎的證候共計 8個，分別為肝腎陽虛、肝腎虧虛、肝腎虛損、痰瘀阻絡、肝腎陰血虧虛、虛熱內生、肝腎不足、陰虛瘀熱。3)病位涉及脾胃的證候有 8個，分別為脾胃氣虛、脾胃虛弱、脾胃陽虛、脾胃陰虛、脾胃虛寒、脾胃失調、脾胃氣虛夾有肝熱、濕困脾胃。4)病位涉及脾腎的證候有 7個，分別為脾腎兩虛、脾腎虧虛、脾腎不足、脾腎陽虛、氣血不足、痰濁內阻、伏毒內陷木郁。5)與肝脾(腎)有關的證候共計 13個，分別為肝脾兩虛、肝脾腎虛、肝脾腎虧虛、肝脾腎虛損、肝脾陰虛、肝脾腎氣陰兩虛、肝脾失調、肝脾不和、肝脾腎陽虛、濕毒稽留、肝脾瘀血、肝脾血瘀、肝脾血瘀水氣內結。6)其余證型有:正虛邪戀、腎陽不足、寒滯肝脈、血滯、陽虛水泛、痰瘀互結、痰熱互結犯脾。隱癥、無癥狀、當癥狀不明顯時，醫家結合舌、脈等表現，辨證為暑濕、陰虛、濕濁內蘊、氣陰兩虛。

如上所述，慢乙肝病位主要在肝，并涉及脾腎，主要因濕熱疫毒侵襲所致。證型出現頻率及所占比例見表 1。由表 1可知，最常見的證候共 11個，按出現頻率高低依次為:肝郁脾虛、肝腎陰虛、濕熱蘊結、脾腎陽虛、瘀血阻絡、肝膽濕熱、氣滯血瘀、肝氣郁結、肝郁血瘀、血瘀、脾腎兩虛。由此可知，慢乙肝病機與肝脾密切相關，與濕熱有關證型是所有證型中最多的，其中肝脾濕熱證型也占 0.6%。

表1 245篇文獻慢乙肝中醫證型分析

3 慢乙肝肝脾濕熱證型的中醫藥研究

3.1 肝脾濕熱是慢乙肝發病的重要因素 肝位于季肋，居胸腹之旁，腹背之間，處于中而偏于側，以五行分類，為五臟之首，以六經排列，為六經之末。按五行學說，肝屬木，脾屬土，它們是相克關系，如脾所不勝，則可出現肝木枉行的病理表現。《脾胃論》云“肝木枉行，胸脅痛，口苦，舌干，往來寒熱而嘔，多怒，四肢浸閉，淋溲，便難，轉筋，腹中急痛，此所不勝乘之也”，這說明木虛土旺的病變還是比較多的[11]。吳行明等[12]認為濕熱毒邪是慢乙肝全程的主要病因，其病機過程是濕毒入里，干擾脾運，導致肝脾不和;或因失治、誤治、治療不徹底或調攝失宜，耽誤了治療時機，濕毒逐漸深入下焦，導致肝脾同病。顧有海[13]根據 541例慢性肝炎的系統觀察，發現有濕熱之邪見證者占 95%，并認為濕熱在整個病理中占有重要地位，可使病情反復，變證叢生。劉建平[14]認為慢乙肝以正氣虛為主，病位主要在肝、脾、腎，故治療應當以疏肝、滋肝、健脾補腎為原則。由于肝藏血、喜條達、體陰而用陽，故補肝血、疏肝理氣，對于肝臟功能的恢復至關重要，脾為后天之本，主運化，慢乙肝在氣虛的基礎上大多以濕邪為患，常出現消化功能障礙，故治療慢性肝炎時應補氣健脾，從而達到利濕、恢復消化功能之目的，健脾是治療慢性肝炎的關鍵。

3.2 嶺南地區慢乙肝的證治特點 嶺南地區常年生活在濕熱氣候環境中，脾胃功能多呆滯，再加上嶺南人習慣貪涼飲冷、冒雨涉水，又喜食生猛海鮮、犬龜蛇雜等物進而易損脾胃，使脾胃功能失調，運化失健，濕邪內生，困阻脾胃，所以臨床上亦多見脾虛兼濕型體質。楊欽和等[15]通過對門診診斷 116例慢性乙肝病例統計表明，濕熱中阻證有 48例，占 41.38%，為最多的證型，而且在其他的幾種證型中亦多兼夾濕熱，臨床中內濕外濕相輔相成，互相影響，濕熱邪毒尤為纏綿，致使慢乙肝長期難愈。因此，清熱解毒祛濕是治療嶺南地區慢性乙肝不可缺少的重要法則，并且從濕論治取得了滿意療效。

3.3 慢乙肝肝脾濕熱證中醫藥研究概況 由于濕熱疫毒是本病的致病關鍵，正如姜春華教授說“病本于毒，應重治本”，所以本病應以清熱解毒為首要法則。現代藥理研究認為，清熱解毒方藥除具有直接的抗乙肝病毒作用外，尚可提高機體吞噬毒素的能力，減輕毒素的各種毒性反應。劉建平[14]通過辨證治療肝脾濕熱證患者 60例，以清熱利濕、調和肝脾為治則，方用龍膽瀉肝湯加減(龍膽草 9g，白花蛇舌草 15g，薏苡仁30g，半枝蓮 12g，黃連 6g，紫蘇葉 9g，夏枯草 15g，黃芩6g，青黛 3g，柴胡 12g，土貝母 12g)，總有效率 93%。汪全漢[16]等在探討治療慢性乙型肝炎的治療思路時，將 62例慢乙肝肝脾濕熱證患者隨機分為 2組，治療組32例采用自擬苦黃湯、水飛薊片、復方丹參滴丸等清熱利濕法，配合西醫治療;對照組 30例采用純西醫治療，2組均治療 3個月后統計療效。結果:對照組有效率為 76.6%，治療組有效率為 90.6%。2組比較，治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。吳從[17]以中西醫結合治療高酶高疸慢乙肝 62例，中醫治法以自擬茵溪蛇虎湯清熱利濕，活血化瘀，健脾利濕，截斷病邪傳變。西藥治療輔以護肝、退黃、降酶的藥物。結果:治愈 18例 ，顯效 28例，有效 10例，無效 6例，總有效率 90.32%。田廣俊等[18]經研究發現，大戟科油柑屬植物苦味葉下珠具有明顯的抗乙肝病毒作用，對體內外抗病毒、臨床治療均有較好療效。龔時賢[19]探索中藥治療乙型肝炎的療效。方法:采用自擬茵薏四逆散 (茵陳、薏苡仁、柴胡、赤芍、枳殼、甘草)結合四診辨證加味用藥治療乙型肝炎 42例。結果:總有效率為 90.5%。賀榮華等[20]采用自擬乙肝破邪解毒湯 (茵陳、大青葉、地丁、柴胡、白花蛇舌草、貫眾等)結合四診辨證加減治療乙型肝炎 50例，總有效率 72%。

綜上所述，中醫藥治療慢乙肝療效肯定。中醫藥具有抗病毒、調節免疫、改善肝臟炎癥及抗纖維化等作用，具有多層次、多靶點、多途徑的綜合調控優勢，在慢乙肝的治療領域中具有不可忽視的重要作用。尤其以濕熱健脾利濕法治療肝脾濕熱型慢乙肝，無論在免疫調控，抑制病毒復制，還是改善肝功能方面均具有重要的臨床價值。

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[18]田廣俊，李杰，唐明增.葉下珠治療慢性乙型肝炎撮要.中醫藥學刊，2001，19.

[19]龔時賢.茵惹四逆散治療乙型肝炎 42例.陜西中醫，2001，22:400.[20]賀榮華.中藥治療乙型肝炎 50例.陜西中醫，2001，22:10.