慢性腎臟病病人自我管理量表編制的研究

于 萍，劉純艷，施月仙

自我管理模式起源于心理行為治療領域，隨后被引入慢性病病人的健康教育項目中。該模式具有“低水平、廣覆蓋”的特點，既有良好的成本效益，又同時能覆蓋大量的不同病種病人，尤其是慢性病病人，目前已在美國、加拿大、澳大利亞及歐洲許多國家得到了廣泛的研究和推廣應用［1］。所謂自我管理，就是指通過病人的行為來保持和增進自身健康，監控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為［2］。目前，慢性腎臟病（chronic kidney diseases，CKD）發病率在全球范圍內呈快速增長趨勢，且預后差，醫療費用高［3］。因此，早期預防和有效控制各種并發癥，延緩疾病進展尤為重要。查閱國外相關文獻，未見CKD病人自我管理量表的報道，多數資料集中于CKD病人自我管理健康教育的研究［4－6］。而國內文獻對于CKD病人自我管理量表的研究，目前多局限于后期階段如血液透析、腹膜透析、腎移植病人［7－9］，缺少對前期CKD病人自我管理情況的調查和了解。鑒此，本研究編制了CKD病人自我管理量表，以期從總體上有效評估CKD病人的自我管理水平，從而為臨床護理工作及自我管理干預計劃的制訂和實施提供依據，提高CKD病人生存質量。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年10月—2011年2月在天津醫科大學總醫院腎內科住院治療的CKD病人。納入標準：符合美國K／DOQI（腎臟病人生存質量）臨床指南CKD診斷標準［10］的病人；認知功能正常，有閱讀能力，同意參加研究的病人。排除標準：年齡在18周歲以下，已透析或腎移植者，有嚴重并發癥，如尿毒癥心包炎、未能控制的嚴重高血壓者。參照K／DOQI臨床指南CKD分 期 標 準 ：CKD 1期 為 腎 小 球 濾 過 率 （GFR）≥9 0 mL／（min·1.73m2），CKD 2期為GFR在60mL／（min·1.73m2）～89mL／（min·1.73m2），CKD 3期為GFR在30mL／（min·1.73m2）～59mL／（min·1.73m2），CKD 4期為GFR在15mL／（min·1.73m2）～29mL／（min·1.73m2），CKD 5期為GFR＜15mL／（min·1.73m2）。其中CKD 1期、2期伴有蛋白尿，3期～5期可伴或不伴有蛋白尿。調查之前向病人解釋本研究的目的和方法，為病人保守醫療秘密，不損害病人的隱私權等，并簽署病人同意書。

1.2 方法

1.2.1 量表項目的編制 通過查閱相關文獻，初步編制了35個條目，如“喝水喝茶時使用標有刻度的水杯以限制每日的飲水量”“掌握常規檢查項目的正常值如血常規、肌酐、尿素氮等”。將擬定的條目請專家組進行評價，對評價條目內容有無重復或遺漏、問題的用詞有無歧義或費解等征求了意見。為確保評價項目的內容效度，專家組由護齡在15年以上2名、20年以上1名的護士及工齡10年以上的腎內科專科醫生2名組成。最終刪除不符合或易引起歧義及重復內容5個條目，即“經常進食含鈣豐富的食物如奶制品、濃骨頭湯等”“控制含水分多的食物如稀飯、面條等的攝入”“禁食提高免疫功能的保健品如人參、鹿茸”等“經常服用中藥”“避免劇烈運動如快跑、踢足球等”，增加1個新條目，即“定期測量血壓，對合并糖尿病者應注意監測血糖”。

1.2.2 預試驗 隨機抽取符合納入標準的CKD病人40例，應用修改后的量表進行測試。

1.2.3 定稿 根據預試驗結果和病人的反應，對量表個別條目的表達進行了調整，并再一次請專家組對量表進行評價，評定每個條目與各方面的相關程度及重要性，分別用0、1、2、3表示。“0”表示不符合，可以刪除，“1”表示尚符合，但需要修改，“2”表示符合，基本不用修改，“3”表示很符合，完全不用修改。最終確定量表的結構和內容。該量表共包含4個維度，31個條目。即飲食管理（共12個條目）：用來評價CKD病人飲食方面的自我管理情況。治療管理（共9個條目）：評價CKD病人治療方面的管理情況。軀體活動管理（5個條目）：評價CKD病人運動方面的管理情況。社會心理管理（共5個條目）：評價CKD病人社會關系及心理方面的自我管理情況。每個問題的回答分為4個等級，即為從不這樣、很少這樣、經常這樣和總是這樣，分數為1分～4分。各維度的得分為本維度所包括條目的得分總和，整個量表得分為各維度得分之和，評分范圍31分～124分，分數越高，提示CKD病人的自我管理越好。由于各維度所包含的條目數不同，為了使各維度的得分情況之間的比較具有可比性，所以分析時采用得分指標。得分指標＝實際得分／可能最高得分×100%。參考相關文獻和臨床經驗將CKD病人的自我管理水平分為3個等級，即自我管理能力差的：總得分≤74分（得分指標＜60%），自我管理能力中等：總得分75分～99分（80%＞得分指標≥60%），自我管理能力良好：總得分≥100分（得分指標≥80%）。

1.2.4 正式測試 采用隨機抽樣的方法，對到天津醫科大學總醫院腎內科住院的符合納入標準的120例CKD病人進行調查研究。首先向調查對象說明量表的填寫方法，量表填寫完畢后立即收回并檢查，如有空缺或遺漏，則及時補充。

1.2.5 重測信度 從正式測試的120例CKD病人中隨機抽取30例病人間隔1周進行量表的重測。

1.2.6 統計學分析 所有數據錄入SPSS16.0軟件采用百分數、均數、標準差等指標進行統計學描述。綜合評價量表的信度考評，內部一致性信度用Cronbach’sα系數評價，重測信度用Pearson積矩相關系數。對于量表的效度檢驗，采用內容效度、結構效度共同評價。內容效度采用內容效度指數（CVI）作為內容效度的量化指標，結構效度采用Pearson相關系數檢測量表各維度之間及各維度與總體之間的相關性，采用主因子分析并正交旋轉的方法檢測量表的理論結構。

2 結果

2.1 研究對象的基本情況 120例CKD病人，年齡18歲～80歲（50.56歲±14.19歲），＜30歲16例，30歲～39歲11例，40歲～49歲20例，50歲～59歲42例，≥60歲31例；男73例，女47例；文化程度：小學19例，初中31例，高中或中專43例，大專及以上27例；婚姻狀況：未婚11例，已婚103例，離異或喪偶6例；原發病：慢性腎小球腎炎41例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病18例，腎病綜合征17例，狼瘡腎炎5例，多囊腎3例，慢性間質性腎炎2例，其他5例；CKD分期：1期22例，2期29例，3期32例，4期26例，5期11例。

2.2 量表的信度

2.2.1 內部一致性信度 計算量表各維度及總體的Cronbach’sα系數，Alpha系數實際上計算的是各分量表內部的平均相關，該量表總體Cronbach’sα系數為0.902。各分量表Cronbach’sα系數在0.717～0.841之間，均＞0.7。量表各維度與總體的Cronbach’sα系數：飲食管理為0.739，治療管理為0.841，軀體活動管理為0.717，社會心理管理為0.778，P均＜0.01。

2.2.2 重測信度 計算前后兩次測量結果的Pearson相關系數，重測相關系數（r）：飲食管理0.797，治療管理0.827，軀體活動 管理0.879，社會心理管理0.760，總體自我管理0.898，P均＜0.01。

2.3 量表的效度

2.3.1 內容效度 內容效度是指量表的各條目是否測定其希望測量的內容，即測定對象對問題的理解和回答是否與條目設計者希望詢問的內容一致。將含有31條條目的正式量表請專家進行內容效度評定，專家對量表的認同程度用內容效度指數表示［11］。該問卷各維度的內容效度指數為：飲食管理0.933，治療管理0.911，軀體活動管理0.840，社會心理管理0.920，總體自我管理0.901。

2.3.2 結構效度

2.3.2.1 各條目與所屬維度以及各維度與總體自我管理的相關分析 各條目與其所屬維度的Pearson相關系數，飲食管理為0.432～0.663，治療管理為0.535～0.772，軀體活動管理為0.613～0.726，社會心理管理為0.700～0.773，顯著性檢驗均有統計學意義（P＜0.001）。各維度間及各維度與總體的Pearson相關系數，見表1。

表1 量表各維度與總體的相關矩陣（r值）

2.3.2.2 因子分析 因子分析取樣適應性 KMO（Kaiser－Meyer－Olkin measure）值 為0.7 8 7，Bartlett’s球 形 檢 驗 值 為1 773.360，P＜0.001，差異有統計學意義，說明條目之間共同因素較多，適合進行因子分析。KMO＜0.5時，不宜做因子分析［12］。本研究KMO值為0.787，故該量表數據較適合作因子分析。對量表進行因子分析，采用主成分分析法，提取出特征根大于1的因子有8個，其對方差的累計貢獻率為66.261%。強制提取4個公因子，求得初始負荷陣，然后做最大方差正交旋轉，求得最終因子負荷矩陣。見表2。根據負荷值對4個主成分進行歸因，各個條目在所屬因子上的負荷值均在0.3以上。各因子按照解釋方差的百分率從高到低依次為飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理。結果說明了量表的結構與理論構想基本吻合。

表2 最大方差正交旋轉后的因子分析結果

3 討論

3.1 CKD病人自我管理量表的信度 信度主要評價量表的精確性、穩定性和一致性，即測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異程度的大小。通常采用信度系數表示，系數越大，表明量表越可靠［13］。本研究對量表的內在一致性信度和重測信度進行了檢驗。

3.1.1 內部一致性信度 反映了條目間相關的程度，這些條目應該反映同一獨立概念的不同側面。Cronbach’sα系數越大表示條目間相關性越好，當α系數大于0.8表示內部一致性極好，α系數為0.6～0.8表示較好，而低于0.6表示內部一致性較差［11］。本研究所編制的CKD病人自我管理量表4個維度的Cronbach’sα系數的范圍為0.717～0.841，均大于0.7，總體的Cronbach’sα系數為0.902，表明此量表具有較好的內部一致性。

3.1.2 重測信度 重測信度又稱穩定性系數，即使用同一測驗，在不同時間對同一群體施測兩次，檢測兩次測驗分數的相關系數。按照公認的標準，兩次測量結果的相關系數＞0.7，可認為重測信度較好，量表的穩定性高。本研究中總體Pearson相關 系 數 為0.898，4個 維 度 的Pearson相 關 系 數 在0.760～0.898，均大于0.7，表明CKD病人自我管理量表具有較好的跨時間穩定性。

3.2 CKD病人自我管理量表的效度 效度主要評價量表的準確度、有效性和正確性，即測定值與目標真實值的偏差大小。常用的效度指標有表面效度、內容效度、結構效度、效標關聯效度［11］。

3.2.1 內容效度 研究者在編制量表的過程中，查閱了大量的相關文獻，并按照專家組的評審意見以及預試驗的結果，對量表內容進行了增刪和修改，保證了量表各條目基本都能準確表達所要求的內容。專家普遍認為，該量表編制科學、嚴謹，語言通俗易懂，各個項目都較符合調查的目的。總量表的內容效度為0.901，提示該量表具有良好的內容效度。

3.2.2 結構效度 結構效度又稱構想效度或特征效度，說明量表的結構是否與制表的理論設想相符，測量結果的各內在成分是否與設計者預計測量的領域一致。多采用因子分析法來評價結構效度，一般而言，如果量表的公因子能解釋40%以上的變異，而且每個條目在相應的因子上有足夠的負荷（≥0.3），則認為該量表具有較好的結構效度［14］。本研究采用了因子分析法中的主成分分析，經方差最大正交旋轉強制提取出4個特征根大于1的公因子，解釋總方差的49.293%，每個條目在相應因子上負荷均達到了0.3以上，說明4個因子基本代表了量表的整體結構。總體來說，量表具有較好的結構效度，各條目的歸類與設計構想基本一致，但是在因子分析中發現個別條目在其他維度上也有較高的因子負荷，可以適當調整或修改，使量表更具有科學性。

3.3 CKD病人自我管理量表的實用性 CKD已成為威脅全世界公共健康的慢性進展性疾病之一，在發達國家普通人群有6.5%～10.0%患不同程度的腎臟疾病。我國初步結果顯示，40歲以上人群CKD的患病率約為10%［15］。由于CKD的病程具有進行性發展的特點，無論何種原發疾病引起的CKD都將發展為終末期腎病。此時，真正有效的治療方案是腎替代療法，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。但是有很多CKD病人在未達透析時即死于腎臟疾病本身或其心血管合并癥，因此早期對CKD病人的自我管理水平進行評估，并針對其自我管理情況給予正確合理的健康指導，可以幫助病人提高對自身疾病的認識，有效預防并發癥的發生、延緩疾病的進展，從高提高病人的生活質量。

4 小結

本研究編制的CKD病人自我管理量表具有較好的信度、效度及實用性，有利于研究者了解CKD病人的自我管理水平，同時也為臨床護理計劃的制訂及自我管理的實施提供了依據。

（感謝天津醫科大學總醫院腎內科全體醫護人員在數據收集過程中給予的幫助和支持。）

［1］杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進展及思考［J］.中華護理雜志，2009，44（11）：1048－1050.

［2］駱宏，謝斌.自我管理模式及其在精神衛生服務中的應用［J］.上海精神醫學，2004，16（2）：117－119.

［3］高曉健，張怡玲.慢性腎臟病流行病學研究現狀［J］.臨床軍醫雜志，2010，38（4）：676－678.

［4］Steve Martino.Motivational interviewing to engage patients in chronic kidney disease management［J］.Blood Purif，2011，31：77－81.

［5］Lewis AL，Stabler KA，Welch JL.Perceived informational needs，problems，or concerns among patients with stage 4chronic kidney disease［J］.NNJ，2010，37（2）：143－149.

［6］Sue－Hsien Chen，Yun－Fang Tsai，Chiao－Yin Sun，et al.The impact of self－management support on the progression of chronic kidney disease－aprospective randomized controlled trial［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26（11）：3560－3566.

［7］佘燕朝，劉純艷.血透患者自我管理水平對其健康狀況影響的研究［D］.天津：天津醫科大學，2007：1.

［8］劉鵬飛，王宜芝，孫玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行為與自我效能的相關性分析［J］.中華護理雜志，2006，41（7）：615－617.

［9］莊桂敏，閻成美.腎移植出院受者自我管理現狀及影響因素的研究［D］.福州：福建醫科大學，2007：1.

［10］K／DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：E－valuation，classification，and stratification：Kidney disease outcome quality initiative［J］.Am J Kidney Dis，2002，39（Suppl 2）：S1－S266.

［11］蔣小花，沈卓之，張楠楠，等.問卷的信度和效度分析［J］.現代預防醫學，2010，37（3）：429－431.

［12］陳平雁.SPSS13.0統計軟件應用教程［M］.北京：人民衛生出版社，2005：235－245.

［13］Cramer JA，Matson RH，Prevey ML，et al.How often is medication taken as prescribed：A novel assessment technique［J］.JAMA，1989，261（22）：3273－3277.

［14］王孝玲.教育測量［M］.上海：華東師范大學出版社，2004：92－94.

［15］唐雯，魯新紅，汪濤.慢性腎臟病飲食營養管理［J］.中國實用內科雜志，2010，30（6）：516－517.