呼吸機機械通氣模式概述

劉偉明

（河源市婦幼保健院，廣東 河源 517000）

1 輔助通氣（Assisted Ventilation AV）

AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發）或流量的改變（流量觸發）來觸發，觸發后呼吸機即按預設潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。正確應用AV的關鍵是恰當預設潮氣量和觸發靈敏度。預設潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導致通氣過度。壓力觸發敏感度一般設置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發時設置觸發敏感度1～3L/min。

2 控制通氣（Controlled Ventilation CV）

CV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。

控制通氣CV

無吸氣觸發，壓力上升前無反向波出現，各波形形態（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。

3 輔助-控制通氣（Assist-controlVentilation A-CV）

A-CV模式大多以容量轉換型通氣來實行，應用容量轉換A-CV時，需預設觸發敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。

近年來已有呼吸機以壓力轉換型通氣來實現A-CV。此時需預設的呼吸機參數有：觸發敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。

輔助-控制通氣 A-CV

在每次壓力-時間曲線上升前均出現負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發。出現的負向拐彎波大小反映了患者觸發用功的大小，若應用流量觸發（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發可減小患者的觸發功。

4 間歇指令通氣（IntermittentMandatory Ventilation IMV）

大多數呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實現，此時需預設：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發敏感度。已有少數呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預設：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發敏感度。

間歇指令通氣IMV

呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。

5 同步間歇指令通氣（SIMV）

同步間歇指令通氣SIMV

在進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。故在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波

SIMV的優點

⑴降低平均氣道壓；⑵呼吸肌的連續應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；⑶改善V/Q比例；⑷應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協調，減少對鎮靜劑的需要；⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發生；⑺可根據患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性。

臨床上應用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術。

6 指令每分鐘通氣（Mandatory Minute VentilationMMV）

呼吸機按預定每分通氣量給患者通氣。如果患者自主呼吸低于預設每分通氣量，不足部分由呼吸機提供，如果自主通氣已大于或等于預設每分通氣量，呼吸機即不再送氣。臨床上應用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩過渡，避免通氣不足的發生。

應用MMV的主要危險：

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV。

7 持續氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）

呼氣末正壓PEEP

呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通加PEEP。

持續氣道正壓CPAP

為自主呼吸患者提供持續氣道正壓，圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內。

CPAP/PEEP的作用：

①增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內彌散；②使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；③對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；④改善V/Q的比例；⑤增加肺順應性，減少呼吸功。

應用PEEP的副作用：

增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平。

最佳PEEP的選擇常用的方法：

(1)先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監測。

（2）逐步增加PEEP，監測順應性達最好時的PEEP水平即是最佳PEEP；

（3）對ARDS患者可應用P-V曲線，加用略高于低拐點的PEEP。

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