顱腦創(chuàng)傷患者照護者感受與應(yīng)對方式的現(xiàn)狀分析

周玉蘭

（湖南省懷化市第三人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000）

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury,TBI）在世界范圍內(nèi)的致死率、致殘率均較高，據(jù)統(tǒng)計，我國以交通意外為TBI的主要致病類型，占60.31%〔1〕。TBI存活者常伴有不同程度的功能殘障，而扮演照護者角色的家屬將面臨巨大的壓力，長期照護負擔(dān)可引起系列不良結(jié)局，如抑郁、焦慮、負擔(dān)加重、社會適應(yīng)能力降低、吸毒、酗酒等現(xiàn)象發(fā)生率增加等，漸漸步入“隱身病人”群體〔2〕，但照護過程中亦可伴隨積極感受的產(chǎn)生。個體的應(yīng)對方式是在壓力情境中所采取的認知和行為的手段或策略，決定著個體的應(yīng)激結(jié)局。本研究旨在了解TBI照護者的心理感受與應(yīng)對方式的現(xiàn)狀及兩者間的關(guān)系，以利于實施個體化的健康指導(dǎo)。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 按便利抽樣法選取自2007年6月至2010年5月在湖南省懷化市第三人民醫(yī)院門診或住院治療的TBI患者照護者216例進行調(diào)查。照護者納入標(biāo)準(zhǔn)：照護對象明確診斷為TBI；年齡≥18歲；有一定的閱讀和理解能力；患者的主要照護者；照護時間≥6個月；自愿參加本調(diào)查。篩除標(biāo)準(zhǔn)：專業(yè)或付費照護者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行編制，包括患者的年齡、性別、疾病嚴重程度；照護者的年齡、性別、與患者關(guān)系、教育程度、婚姻狀況、患者受傷年數(shù)等項。

1.2.2 照顧者負擔(dān)問卷〔3〕（CaregiverBurdenInterview,CBI） CBI用于測定照護者的負擔(dān)，信效度較高，Cronbach α系數(shù)為0.92，重測效度為0.93。包括24個條目，分為5個因子，即社交性負擔(dān)、發(fā)展受限性負擔(dān)、身體性負擔(dān)、情感性負擔(dān)和時間依賴性負擔(dān)。采用5級評分法，每個條目得分為0～4分，總分0分～96分，分值越高代表照護者的負擔(dān)越重。由于各維度的條目數(shù)不同，為了使分數(shù)有可比性，本研究采用因子分進行比較，即因子分=維度平均數(shù)／條目數(shù)。

1.2.3 照護者積極感受量表〔4〕（Positive Aspects of Care-giving,PAC）該量表共9個條目，分為自我肯定和生活展望2個維度，用于評估照顧者在照護過程中獲得的積極感受，其Cronbach α系數(shù)為0.90，采用Likert5級評分，得分越高照顧者積極感受的程度越高。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷 (medical coping modes questionnaire,MCMQ)該問卷包括面對、回避和屈服3個因子，共20個條目，每個條目得分1～4分，相應(yīng)方式總分越高，代表照護者越傾向于選擇該應(yīng)對方式。

1.3 調(diào)查方法 調(diào)查者向患者介紹調(diào)查目的及填寫方法，并統(tǒng)一發(fā)放問卷。對于不能自行完成問卷者，調(diào)查人員協(xié)助完成，所有問卷當(dāng)場收回。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、率進行統(tǒng)計描述，對各項連續(xù)指標(biāo)不符合正態(tài)性檢驗者，應(yīng)用Spearman等級秩相關(guān)分析方法，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共發(fā)放問卷216份，回收率100%。患者平均年齡（32.21±11.42）歲，以女性為主 124（60%）例，重度損傷者132（61.6%）例。照護者中男 56（25.9%）例，女 160（74.1%）例；平均年齡（53.12±12.01）歲；與患者的關(guān)系，父母 112（51.9%）例，配偶64（29.6%），其它（18.5%）；116（53.7%）例有穩(wěn)定職業(yè)；受傷時間（3.24±1.78）年。

2.2 照護者的負擔(dān)水平、積極感受和應(yīng)對方式的水平（分別見表1和表 2）。

表 1 TBI照護者負擔(dān)水平（±s）

表 1 TBI照護者負擔(dān)水平（±s）

表2 TBI照護者積極感受和應(yīng)對方式水平

2.3 照護者心理感受與應(yīng)對方式的相關(guān)分析 照護者的負擔(dān)和積極感受與其面對方式呈正相關(guān)，照護者負擔(dān)與回避方式呈負相關(guān)，而照護者積極感受總水平與其回避方式呈正相關(guān)（見表 3）。

表3 TBI照護者心理感受與應(yīng)對方式的相關(guān)分析（r值）

3 討論

3.1 照護者的負擔(dān)、積極感受的狀況 照護者負擔(dān)指照護者在照護患者的過程中所承受的壓力感或心理上的不快感，其中時間依賴性負擔(dān)主要是照護者被依賴感程度和照顧患者所耗費的時間等，而發(fā)展受限性負擔(dān)指個人生活所受的影響及內(nèi)心的情緒反應(yīng)等。近幾年，國內(nèi)外學(xué)者開始積極探索TBI患者照護者的心理感受及有效的干預(yù)方法〔5〕。 研究發(fā)現(xiàn)〔6〕TBI患者的精神行為障礙、社會交往功能喪失、家庭結(jié)構(gòu)的改變、照護者角色改變等是照護者心理感受的影響因素。本研究結(jié)果顯示，TBI照護者的時間依賴性負擔(dān)最高，其次為身體性負擔(dān)和發(fā)展受限性負擔(dān)，總分略高于國外的研究〔2〕。分析原因：①國外醫(yī)療服務(wù)體制較健全，醫(yī)療水平較高，社會支持資源豐富，如照護中心、疾病相關(guān)咨詢機構(gòu)及社區(qū)服務(wù)機構(gòu)等。②中國家庭的經(jīng)濟、傳統(tǒng)觀念等原因，多數(shù)患者的康復(fù)過程在家度過，照護者不但要承受患者日常生活相關(guān)的體力勞動、處理患者的異常行為問題，還要兼顧其工作，導(dǎo)致其社交活動明顯減少，時間依賴和發(fā)展性負擔(dān)增加。本研究發(fā)現(xiàn)在其他負擔(dān)水平很高的情況下，照護者的社交性負擔(dān)很低，說明中國人家庭觀念比較強，當(dāng)出現(xiàn)問題時，家人主動承擔(dān)起照護責(zé)任，且照顧者的負擔(dān)主要來源是TBI患者本身，與家庭矛盾關(guān)系不大；另外，照護者很難將對親人的不滿或討厭的真實感受表達出來，這有違中國的道德理念。

積極感受是照護者在照護過程中產(chǎn)生的對自我的肯定和積極的評價，如成就感、被需要感、自我價值等。Bacon〔7〕等報道積極感受可以促進照護信心、提高應(yīng)對能力及加強家庭功能，從而促進其生活質(zhì)量。本研究中，照護者的生活展望得分較低，3種應(yīng)對方式與生活展望水平相關(guān)，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。主要與疾病變化及家庭結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)，照護者對未來的發(fā)展產(chǎn)生不確定感，如疾病的進展和康復(fù)程度等；雖然照護者自我肯定得分較高，但很少有人會“感激”這種苦難的生活，從而導(dǎo)致生活展望因子的得分較低。

3.2 照護者應(yīng)對方式以面對方式為主 壓力-應(yīng)對理論認為應(yīng)對是個體評估某種應(yīng)激危害其健康或超越其應(yīng)對能力、應(yīng)對資源的程度大小，而個體的心理應(yīng)對和評估系統(tǒng)之間保持持續(xù)性的相互影響，促使個體做出相應(yīng)的認知或行為活動，即應(yīng)對方式，它是壓力和應(yīng)激相關(guān)結(jié)局的重要調(diào)節(jié)因素。本研究照護者應(yīng)對方式中得分最高的是面對因子（3.01±0.32），而屈服因子得分最低（2.55±0.39），說明照護者更傾向于選擇積極面對方式，這與林彩霞〔8〕等的結(jié)果一致。

3.3 照護者心理感受與應(yīng)對方式的關(guān)系 相關(guān)分析顯示，照護者面對因子與照護者總負擔(dān)和積極感受呈正相關(guān)，尤其與時間依賴性負擔(dān)和發(fā)展受限性負擔(dān)呈正相關(guān)（P＜0.01），而陳麗莉〔9〕提出患者家屬的積極應(yīng)對水平越高，其照護壓力越低，特別是發(fā)展性和軀體性方面的壓力，與本研究結(jié)果有所矛盾，但國外一項研究〔2〕支持了本研究的結(jié)果。分析原因，當(dāng)選擇積極面對時，照護者將以積極的心態(tài)和行動試圖找出緩解或消除應(yīng)激壓力的辦法，如密切配合醫(yī)生的治療方案、合理的計劃、積極獲得疾病的相關(guān)知識、花費更長的時間照顧患者，以改善患者的狀況，此時照護者自信能掌控全局，對患者的康復(fù)充滿期望。然而TBI患者的康復(fù)是一個長期的過程，并非一蹴而就，當(dāng)照護者努力的結(jié)果遠遠達不到所期望的程度時（如親人重獲獨立的能力），照護者將承受更大的心理壓力和挫折感，從而增加了其負擔(dān)。

照護者的屈服因子與負擔(dān)水平之間無相關(guān)性，與積極感受總分成正比（P＜0.05）；而回避因子與照護者負擔(dān)和積極感受呈負相關(guān)。屈服應(yīng)對方式是一種消極的面對方式，以接受和適應(yīng)現(xiàn)存的狀況為主，通過感覺改變來處理壓力源，以維持情感平衡，在照護過程中仍有機會去感受積極的情感。相反，照護者的回避因子與其負擔(dān)和積極感受水平呈負相關(guān)，但在情感性負擔(dān)和生活展望方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。當(dāng)照護者選擇回避時，就會相應(yīng)回避患者存在的疾病問題、減少對患者的照護，這些都會導(dǎo)致其負擔(dān)的降低，照護者不但不能有所收獲，家庭關(guān)系會更加惡化。

4 結(jié)論

雖然照護者的應(yīng)對方式與照護者負擔(dān)、某些積極感受呈相關(guān)，但相關(guān)系數(shù)普遍不大，且多數(shù)呈弱相關(guān)關(guān)系（r＜0.6），說明照護者的負擔(dān)受多因素的影響，在臨床實踐中需綜合考慮。研究證實〔9〕積極的面對方式能降低照護者的心理負性情緒，降低其負擔(dān)，但當(dāng)照護者的期望超越實際效果時，反而在一定程度上增加了其負擔(dān)和心理壓力；而回避方式不利于患者疾病的轉(zhuǎn)歸，雖然降低了其負擔(dān)，但對其積極感受會產(chǎn)生負性影響。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)指導(dǎo)照護者在應(yīng)激狀態(tài)下做出恰當(dāng)?shù)男芷谕m時地與屈服應(yīng)對方式結(jié)合，最大程度地減少回避應(yīng)對方式，以有效降低其負擔(dān)，增加其積極感受，從而促進其生活質(zhì)量。

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（2010-10-19收稿，2011-02-28修回）