顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者血清血管生成素-1/-2的表達

王 毅 吳鳳琪 張建寧 向 毅

顱內動脈瘤（intracranial aneurysms，ICA）是在各種因素的影響下，發生在顱內動脈壁的囊性突起，是引起蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一[1]。ICA的形成機制尚不十分明確，可能與腦血管壁損傷-修復的平衡受到破壞有關。血管生成素（angiopoietin，Ang）是近年來發現的一個促血管生成家族，在調節血管內皮細胞、平滑肌細胞促進血管成熟，以及保證血管自身穩定等方面發揮重要作用。本文通過觀察顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者血清Ang-1與Ang-2表達水平的變化，探討Ang在ICA形成和破裂出血中的意義，為臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年10月—12月天津醫科大學總醫院神經外科和天津市環湖醫院神經外科收治的SAH患者31例作為研究組。納入條件：（1）均經影像學檢查（3D-DSA）證實為顱內動脈瘤破裂所致aSAH。（2）均為首診病例，入院前未經正規治療。（3）自發病至入院均≤7 h。排除條件：（1）既往心、腦血管疾病史。（2）近期感染性疾病史。（3）既往腫瘤疾病史。（4）嚴重肝腎功能不全、凝血障礙史。男10例，女21例，平均年齡（54.39±8.67）歲，體質量指數（BMI）為（23.23±2.51）kg/m2，入院時收縮壓（SBP）為（160.74±28.05）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓（DBP）為（89.94±17.37）mm Hg。另選取同期于天津醫科大學總醫院健康管理中心體檢的正常查體者40例作為對照組，其中男18例，女22例，平均年齡（53.68±3.57）歲，BMI（22.25±2.08）kg/m2，體檢時SBP（114.5±8.83）mm Hg，DBP平均（73.50±7.94）mm Hg。2組患者性別構成（χ2=1.187）、年齡（t=0.044）、BMI（t=1.809）差異均無統計學意義（均P>0.05）；SBP（t=8.844）、DBP（t=5.316）差異有統計學意義（均P<0.05）。

根據顱內動脈瘤Hunt-Hess臨床分級可將aSAH患者分為輕癥亞組（即Ⅰ~Ⅲ級）23例和重癥亞組（即Ⅳ~Ⅴ級）8例。其中，輕癥亞組男7例，女16例，平均年齡（56.48±12.69）歲；重癥亞組男3例，女5例，平均年齡（53.50±16.94）歲，2亞組年齡（t=0.525）、性別構成（χ2=0.136）差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 實驗方法 采集正常查體者清晨空腹外周血3 mL，使用促凝劑/分離膠真空抽血管，4℃離心15 min，取血清-80℃保存；aSAH患者入院后（正規治療前）即刻采集外周靜脈血3 mL，處置方法同上。采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法分別檢測血清Ang-1與Ang-2表達水平，試劑盒全部購自美國R&D公司，嚴格按照說明書進行。

1.3 統計學處理 所有數據均采用SPSS 12.0軟件進行統計學分析，計量資料用x ±s或M（P25，P75）表示，如計量資料呈正態分布、方差齊采用t檢驗，如計量資料呈偏態，則采用非參數Mann-Whitney U檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。統計學處理采用單盲方式，由統計學專業人員完成。

2 結果

2.1 2組血清Ang-1和Ang-2水平比較 研究組血清Ang-1、Ang-2水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

表1 2組血清Ang-1/-2比較 （μg/L，x ±s）

2.2 不同臨床分級的aSAH患者血清Ang-1和Ang-2水平比較 2組患者ICA直徑、入院時DBP比較差異無統計學意義（P>0.05）；入院時SBP、血清Ang-1和Ang-2水平比較重癥亞組高于輕癥亞組，差異有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

aSAH的臨床病死率和重殘率較高，是臨床醫師和研究人員關注的焦點，但ICA形成和破裂的機制尚不明確。有報道指出，ICA瘤壁中層可見大量平滑肌細胞凋亡[1]。從結構上講，平滑肌細胞是動脈中膜的主要細胞成分，在維持血管穩定過程中并非一直處于生物學上的靜止狀態，而是存在動態改變的。這種動態改變表現為細胞凋亡與增殖的平衡和細胞表型的平衡。因此從本質上看，ICA從發生到破裂，就是一個顱內動脈局部血管壁損傷與修復失衡后發生的血管退化過程。

表2 據Hunt-Hess分級aSAH輕癥、重癥患者比較 [M（P25，P75）]

Ang是一個促血管生成的血管相關生長因子家族，對于維持成人體內血管結構穩態和血管內皮細胞靜息穩定具有不可替代的作用[2]。Ang-1由血管平滑肌細胞分泌，與受體Tie-2結合，通過PI-3K/Akt信號通道使內皮細胞免于發生多種損傷導致的細胞凋亡、壞死，防止微血管退化，通過調節內皮細胞和血管平滑機細胞促進血管成熟，保證血管的穩定[3-4]。有文獻報道，動脈粥樣硬化[5]、高血壓、腦梗死、腦出血[6]患者血漿Ang-1表達水平顯著增高。本研究顯示，aSAH作為出血性腦卒中的常見類型，其血清Ang-1表達水平顯著上調，可能與Ang-1被大量動員參與卒中早期血管、神經修復有關。盡管ICA瘤壁平滑肌細胞數量減少，表達減弱，但在aSAH的應激狀態下，機體的自我修復和自我保護占了主導，促使血清Ang-1迅速升高，因此也可以推測ICA破裂出血可能是啟動此類患者血清Ang表達數倍上調的關鍵時間點。

Ang-2主要表達于血管內皮細胞，在生理狀況下正常成人的血管基本不表達，它與Ang-1競爭受體Tie-2，不引起Tie-2的磷酸化，但在病理狀態下可以促使Tie-2表達上調，其作用與Ang-1相反，即具有血管的重塑和內膜的去穩定作用[7]。據文獻報道，顱內動靜脈畸形（BAVM）所致腦出血的標本中Ang-2表達水平顯著升高[8]；而高血壓和高血壓腦出血患者血漿Ang-2表達水平較正常人明顯升高[6]。本研究顯示，aSAH組血清Ang-2水平明顯高于對照組，重癥亞組明顯高于輕癥亞組，但2個亞組間年齡、性別、ICA直徑的差異無統計學意義。由此可見，血清Ang-1在腦卒中早期就普遍上調，而Ang-2的變化主要引起Ang-1與Ang-2比例的失調，這就決定了ICA瘤壁結構的紊亂程度，即二者比例變化越大，動脈瘤可能的破損程度越嚴重，出血量就越多，患者預后可能越差。此外，在aSAH的眾多危險因素中，高血壓位居第4位[9]。本研究顯示，研究組SBP和DBP明顯高于對照組，且臨床重癥亞組SBP高于輕癥亞組，提示血壓變化可能在ICA增大、破裂中起到重要作用，其機制可能為：血壓升高，血流速度的增加，ICA內皮細胞、平滑肌細胞受損并逐漸加重，Ang-1和Ang-2表達比例異常，形成破壞—修復—再破壞的過程。

血清學檢查在臨床簡單易行，分析血清Ang-1和Ang-2表達的臨床意義，可為探討ICA破裂可能的病理生理機制提供新的參考，同時血清Ang-1/Ang-2比例也有可能成為判定aSAH預后的重要指標。

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