環鋸減壓原位植骨鋼板內固定治療頸椎病療效分析

駱 巍 江 毅 馬信龍 田永剛 劉 智 江 漢 肖連平

脊髓型頸椎病占頸椎病的10%~15%，致癱率較高，目前臨床主要采取手術治療方法。自50年代Robinson介紹頸椎前側手術入路以來，前路手術已被廣泛地用于頸椎病的手術治療。我院骨科自2001年3月—2010年3月，采用前路旋轉推進式環鋸減壓原位植骨鋼板內固定治療單節段脊髓型頸椎病40例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例中男22例，女l8例，年齡（42.5±6.2）歲。手術節段：C3~44例，C4~510例，C5~618例，C6~78例。其中頸椎間盤突出（軟突出）18例，退行性椎間盤?。ㄓ餐怀觯?2例。

1.2 方法 經右側頸前入路暴露椎體，定位針插入椎間隙，C臂機透視定位，確定切除間盤位置。先用尖刀在相應椎間隙中點縱行將前縱韌帶切開，將固定錐在擬切除間盤的間隙垂直擰入固定椎間盤及上下終板，套入環鋸，環鋸外套管上下各有一固定齒嵌入所切間隙上下椎體上，在環鋸上端加上緊固帽，安放環鋸手柄，把持住環鋸外套管，順時針旋轉環鋸手柄，待將間盤切到椎體后緣后，定位錐隨之旋轉，逆時針適度旋轉手柄，并將所切除間盤隨環鋸一起拔出，可將間盤及后骨贅完全切除。將切除的骨塊進行修剪，切下骨屑嵌入椎間隙，使切下間盤圓柱體呈前端直徑大于后緣直徑，且將圓柱體上下端稍修剪成斜面。牽引下將經修剪的骨塊旋轉90°后植入，再用前路鋼板固定切除間盤上下椎體，用硅膠管于切口下方行膠管引流，逐層縫合切口。術中喚醒，確定患者雙足活動良好。

1.3 術后處理 術后常規使用二代頭孢菌素、甲基潑尼松龍、神經妥樂平等做營養神經治療，術后第2天口服亞甲蘭，排除外食管瘺后，拔出引流管，術后48 h可用支具保護下地功能鍛煉，術后約1周可出院。

1.4 觀察指標 對本組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥等進行分析。參照文獻[1]，以JOA評分評估臨床療效，JOA改善率=（術后評分-術前評分）/（17-術前評分）×100%，JOA評分改善率75%以上為優；50%~74%為良；25%~49%為可；25%以下為差。術后的JOA評分按照最后一次隨訪的JOA評分為參考。通過拍攝動力位片評估融合情況。

2 結果

40例患者均獲得隨訪，隨訪時間（28.6±5.4）個月，手術時間為（90.0±8.6）min；術中出血量為（80.0±8.6）mL；住院（8.4±2.1）d。均無脊髓及神經根損傷，喉上、喉返神經損傷，血腫壓迫，腦脊液漏，感染和食管漏。40例患者術前、術后JOA評分各為（10.3±1.2）和（16.0±1.4）分。改善率：優25例（62.5%）、良12例（30.0%）、可3例（7.5%）、差0例，優良率為92.5%?；颊咝g前與術后2周正側位X線片，見圖1。術后1年全部患者X線片示手術階段與相鄰階段均全部融合。

圖1 患者手術前及術后2周正側位X片比較

3 討論

頸椎前路手術適用于頸椎疾患壓迫來源于脊髓前方的患者，包括各種外傷所致的頸椎頸髓損傷，若處理及時可轉危為安[2]。但對于頸椎病的手術治療是采用頸椎前路還是頸椎后路仍存在爭議。有研究認為對于脊髓壓迫因素來自脊髓前方的病變，多采用頸椎前路手術[3]；而后路術后易發生脊柱失穩，且不能解除脊髓前方的壓迫，同時手術損傷大，出血較前路多[4]。

本組患者均診斷為脊髓型頸椎病，責任病變均為相應階段頸椎間盤突出所致，因脊髓壓迫來源于前方，故采用頸椎前路手術治療。頸椎前路椎間盤切除的方法主要有骨刀、Cloward環鉆、手動環鋸及旋轉推進式環鋸。本組采用的旋轉推進式環鋸通過固定錐固定于椎間盤及上下終板以及環鋸與外套管的螺紋固定，其在操作中只需有水平旋轉力，不需垂直加壓用力，靠螺旋旋轉推進對頸椎間盤進行切除，故操作中環鋸不會偏移，不會擺動，相對比較安全。

本組中有1例老年女性因椎體相對較小，術中環鋸切除間盤較偏，且患者術中出血多達約300 mL，考慮原因可能是術中損傷椎體偏外側靜脈叢所致。結合本組研究，筆者認為術前拍攝1∶1正側位X片及仔細測量椎體大小是完全有必要的。本組中未出現椎動脈、脊髓及神經根損傷，且無腦脊液漏和食管損傷等并發癥。另外，本研究使用的環鋸切除柱形骨塊，修正后可原位植骨，解決了骨刀法需要取髂骨植骨，縮短了手術時間，減少了手術創傷，并且相對于異體骨等自體骨融合率良好，本組所有患者均融合。

綜上所述，使用前路鋼板固定，可解決單純自體骨植骨術后骨塊前移及椎間隙丟失；采用堅強內固定，可使患者早期下地功能鍛煉，對患者自信心的恢復具有極大的幫助，同時減少了因長期臥床出現的并發癥，縮短了住院時間。

[1]Yonenbou K,Fuji T,Ono K,et al.Choice of surgical treatment for multisegmental cervical spondylotic myelopathy[J].Spine,1985，10(2):710-716.

[2]Praveen V,Aneni M,Michael G,et al.Cervical surgical techniques for the treatment of cervical spondylotic myelopathy[J].J Neurosurg Spine,2009,11(2):130-141.

[3]劉忠軍.對脊髓型頸椎病手術入路與術式思考[J].中國脊柱脊髓雜志,2009,19(7):481-482.

[4] Xia YP,Zhang XL,Xu TT,et al.Comparison of mid-term efficacy of two surgery methods treating flurosis cervical stenosis[J].Chin J Spine Spinal Cord,2009,19(1):22-26.