地佐辛復合羅哌卡因PCEA對老年患者開胸術后應激反應的影響

孫振濤 楊春要 韓雪萍 徐 廣

患者自控硬膜外鎮痛（patient-controlled epidural analge?sia，PCEA）技術已廣泛用于各科術后鎮痛，阿片類受體激動劑與局部麻醉藥聯合應用于術后PCEA可產生協同作用。地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑，對κ受體產生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產生典型的μ受體的依賴。動物實驗證實弱阿片類鎮痛藥與強阿片類鎮痛藥聯合不但可以增強鎮痛效果，而且可以減少強阿片類藥物的不良反應如瘙癢、惡心[1]。地佐辛復合羅哌卡因PCEA用于老年患者開胸術后鎮痛尚少見報道。本研究旨在探討地佐辛復合羅哌卡因PCEA對老年患者開胸術后傷害性刺激的應激反應程度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年6月—11月在我院行全麻下開胸食管癌切除手術的老年患者60例，美國麻醉醫師學會（ASA）病情分級I~Ⅱ級，年齡65~74歲，體質量51~75 kg，隨機分為2組，每組30例，研究組（A組）術后給予地佐辛10 mg后行羅哌卡因PCEA，對照組（B組）單純行羅哌卡因PCEA。2組年齡、體質量、身高、ASA分級和手術時間差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較 （n=30，x ±s）

1.2 麻醉及鎮痛方法 全部患者術前常規靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.02 mg/kg，監測血壓、心電圖和脈搏氧飽和度（SpO2），靜脈滴注乳酸林格液300 mL后，于T7~8椎間隙行硬膜外腔穿刺，導管向頭端留置3 cm，患者平臥后給予試驗劑量2%利多卡因3 mL確定導管位置和麻醉平面，以備術后鎮痛。手術結束后各組均靜脈注射阿扎司瓊10 mg，A組術后給予地佐辛10 mg，B組給予等量生理鹽水，15 min后硬膜外腔導管連接術后鎮痛泵，鎮痛藥液為1 g/L羅哌卡因+0.5 mg/L舒芬太尼+地塞米松5 mg，PCEA參數設置為負荷量5 mL、背景劑量2 mL/h、按壓量2 mL和鎖定時間15 min，患者送返病房即啟動PCEA，PCEA持續應用40~48 h，100 mL藥物用完后不再追加，拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標 （1）鎮痛效果：術后8、12、24及48 h的視覺模擬（VAS）評分。（2）分別于術前、術后3、24及48 h抽取靜脈血3 mL，置入含30 μL EDTA二鈉和抑肽酶的試管中，離心、分離血漿后置入-20℃冰箱保存，用放免法檢測血漿中的血漿內皮素（ET）、腎素活性（PRA）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）。

1.4 統計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理。計量數據以均數±標準差（x ±s）表示，組內比較采用重復測量數據方差分析，組間比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組術后不同時間VAS評分比較 術后2組內不同時期VAS評分比較差異無統計學意義（F時間=1.637，P>0.05），B組術后的VAS評分高于A組（F組間=96.375，P<0.01），不同時間點的VAS評分以B組較高，差異有統計學意義（P<0.01），組間和時間不存在交互效應（F交互=2.186，P>0.05），見表2。

2.2 2組ET、PRA及AngⅡ比較 手術前后不同時間ET差異有統計學意義（F時間=168.231，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組ET低于B組（F組間=243.316，P<0.01），從各時間點看，除術前2組差異無統計學意義外，其余各時點均是B組高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=31.268，P<0.01）。手術前后不同時間PRA差異有統計學意義（F時間=89.463，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組PRA低于B組（F組間=273.361，P<0.01），從各時間點看，2組術前及術后48 h差異無統計學意義，術后3 h和24 h均是B組高于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=29.429，P<0.01）。手術前后不同時間AngⅡ差異有統計學意義（F時間=226.412，P<0.01），2組均是術前較低，術后3 h升至最高，后逐漸降低；A組AngⅡ低于B組（F組間=97.586，P<0.01），術后3 h，B組高于A組，其余各時點差異均無統計學意義（P>0.05）；組間和處理時間之間存在交互作用（F交互=32.925，P<0.01），見表3。

表3 2組患者ET、PRA及AngⅡ比較 （n=30，x ±s）

3 討論

術后疼痛可引起機體神經內分泌應激反應，激活交感-腎上腺系統及腎素-血管緊張素（RAS）系統，造成全身血管收縮、水鈉潴留、血容量增多、血壓升高。ET不僅存在于血管內皮，也廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統穩態起重要作用。內皮細胞受到刺激合成并釋放ET-1，其調控主要在基因轉錄水平，刺激ET-1合成的因素有腎上腺素、血栓素、血管緊張素、胰島素、細胞因子、血管壁剪切力與壓力的變化及缺氧等物理因素，刺激ET-1合成的過程需要有Ca2+依賴型蛋白激酶C（PKC）的參與，ET可產生強大的縮血管作用[2]。ET具有血管緊張素轉換酶樣活性，可促進AngⅠ轉化為AngⅡ，增加周圍血管平滑肌對AngⅡ的反應性，而AngⅡ又是內源性ET表達和釋放的激動劑。

RAS是機體調節血壓、水電解質平衡，維持循環穩定的重要系統。AngⅡ是RAS系統中最具活性的成分，也是最重要的效應因子之一，除維持血容量和調節血壓外，還有促炎癥活性和氧化活性，參與慢性炎癥過程。AngⅡ可通過多種機制產生對單核細胞、內皮細胞和血管平滑肌細胞的致炎作用，中心環節是AngⅡ對于煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶復合體的激活以及由此引起的活性氧簇（ROS）的增加[3]。目前的研究認為AngⅡ的致炎作用主要是通過增加氧化應激，使ROS產生增加，進而改變ROS產生和清除的平衡[4]。Wei等[5]利用轉基因技術獲得AngⅡ高表達的動物模型mRen2轉基因鼠，與對照相比，mRen2轉基因鼠主動脈NADPH氧化酶活性以及ROS水平、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子（TNF）-α表達均升高，血管壁增厚，應用超氧化物歧化酶（SOD）或過氧化氫酶類似物治療可以改善轉基因鼠的上述指標。AngⅡ還可以激活核因子（NF）-κB。AngⅡ對NF-κB的激活可導致炎性細胞因子、黏附分子以及許多其他調節轉錄、調亡和細胞增殖的基因的表達改變[3]。細胞實驗證明AngⅡ能夠通過NF-κB途徑增加脂肪細胞白細胞介素（IL）-6、IL-8和纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）-1的表達[6]。

本研究發現，2組ET值在術后3 h均最高，A組術后3、24及48 h的ET值均低于B組，提示加用地佐辛PCEA可明顯減少術后機體過度的應激反應。另外，A組術后3和24 h的PRA值低于B組。A組術后3 h的AngⅡ值低于B組。提示加用地佐辛PCEA可能通過AngⅡ途徑維持血容量和調節血壓穩定，減少體內應激導致的促炎活性和氧化活性增加。

綜上，加用地佐辛復合羅哌卡因PCEA能更好地有效控制術后疼痛，抑制ET、PRA和Ang II釋放及傷害性刺激的應激反應，減少炎癥反應，提高圍術期安全性。

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