新農(nóng)合的普惠通道

□　本刊記者　劉南歟

新農(nóng)合的普惠通道

□本刊記者劉南歟

貴州省綏陽縣藝人用沙作畫，講述關(guān)于新農(nóng)合的故事。

立夏之日，看著大女兒拿著報(bào)銷回來的醫(yī)療費(fèi)用，剛出院的武正堂老人笑得比陽光還要燦爛。

他的大女兒告訴記者，要不是前列腺炎癥發(fā)作折磨得死去活來，他怎么都不肯住院看病的，“當(dāng)然，這主要也是因?yàn)榻o他參保了農(nóng)村合作醫(yī)療，他才肯進(jìn)醫(yī)院治療。”

武正堂老人是河北省邯鄲市一農(nóng)村的村民，今年79歲，常年患有腿疼病，怕增加兒女負(fù)擔(dān)，一直不肯去醫(yī)院就診。該村在2008年就加入了農(nóng)村合作醫(yī)療體系，當(dāng)時(shí)他覺得醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不高，兒女賺錢又不容易，不愿看病，也不愿參加醫(yī)保。兒女很擔(dān)心他，但倔強(qiáng)的老人總不以為然：“我還能照顧自己，不要花治病的冤枉錢了。”

2010年，當(dāng)?shù)赜肿鰠⒈９ぷ鳎趦号膱?jiān)持下，武正堂老人加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，一年只需交30元就可享受門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷等多項(xiàng)基本醫(yī)療保障。2011年的春天，他前列腺炎癥發(fā)作，終于同意到醫(yī)院治療，前后花去了不少錢，而按規(guī)定，他也報(bào)銷了不少。

“怎么說都是給兒女減輕了負(fù)擔(dān)，咱老百姓都能報(bào)銷藥費(fèi)了，政策好哇。”武正堂老人滿臉笑意，“緩一緩，我還要住院治治腿疼病呢。”

武正堂老人參保報(bào)銷的事情絕非孤例。目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.35億人，參合率達(dá)到95%左右，成為世界上覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度。統(tǒng)籌基金最高支付限額提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍左右，政策性住院費(fèi)用報(bào)銷比例也已達(dá)到60%左右。

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以較低的籌資水平，有效保障了農(nóng)村居民的健康權(quán)益，切實(shí)減輕了參合農(nóng)民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，改善了農(nóng)民就醫(yī)狀況，為促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展發(fā)揮了重要作用。”衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華曾底氣十足地說。讓農(nóng)民得實(shí)惠

衛(wèi)生部評價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度稱，作為“十一五”期間一項(xiàng)重大制度創(chuàng)新，它實(shí)現(xiàn)了從試點(diǎn)到全面覆蓋的轉(zhuǎn)變，取得了明顯成效，促進(jìn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的完善。

令人欣喜的是，超過60%的地區(qū)實(shí)行了門診統(tǒng)籌，參合人口受益面不斷擴(kuò)大。部分地區(qū)還開展了提高農(nóng)村兒童大病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作。

記者從山東省濟(jì)南市政府了解到，濟(jì)南加快推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，今年6月底前將全面實(shí)施國家基本藥物制度，一體化管理的村衛(wèi)生室納入國家基本藥物制度實(shí)施范圍。

根據(jù)國家、省盡快提高新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的要求，濟(jì)南市政府決定將新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年200元，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，確保新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高到70%左右，統(tǒng)籌基金支付封頂線達(dá)到當(dāng)?shù)厝司杖氲?倍以上。

此外，記者了解到，濟(jì)南還將啟動一所縣級醫(yī)院實(shí)施綜合改革試點(diǎn)，研究推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，大力加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)。

濟(jì)南市勞動和社會保障局副局長竇進(jìn)科介紹，濟(jì)南的醫(yī)保繳費(fèi)與全國持平，待遇卻較高：門規(guī)病種一增再增，現(xiàn)已達(dá)到35種，為全國最多；最高支付限額和大額醫(yī)療費(fèi)救助達(dá)27.7萬元，為全省最高；統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例達(dá)70%，高于全省平均水平5個百分點(diǎn)。

各地都在讓老百姓得實(shí)惠上加籌碼。廈門市在實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民住院大病統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，率先在全國實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，有效解決參保農(nóng)民常見病、多發(fā)病的醫(yī)療費(fèi)用問題。

其新政策門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付線為1500元，1500元以下的部分由個人完全支付；1500元至5000元的部分，報(bào)銷比例為30%；5000元至10000元的部分，報(bào)銷比例為40%；10000元以上的部分，報(bào)銷比例為60%。

廈門市農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為240元，個人繳費(fèi)從每年10元提高到每年50元，而政府補(bǔ)貼則從原來的每年70元提高到每年190元，參保農(nóng)民直接持卡就醫(yī)，個人只支付應(yīng)由個人自付的費(fèi)用，其他費(fèi)用由社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，方便快捷，不需要報(bào)銷。為進(jìn)一步減輕村民負(fù)擔(dān)，各區(qū)還對本應(yīng)由農(nóng)民個人繳費(fèi)的50元全部或大部分由區(qū)、鎮(zhèn)（街）財(cái)政買單。

與此相呼應(yīng)的是，2010年8月，福建農(nóng)村兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)啟動，對于白血病、先天性心臟病的報(bào)銷比例最高可以達(dá)到90%。

按照福建省衛(wèi)生廳、省民政廳聯(lián)合下發(fā)的《福建省提高農(nóng)村兒童白血病和保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，優(yōu)先救助農(nóng)村0—14歲白血病、 先天性心臟病患兒。方案規(guī)定“按病種付費(fèi)”，白血病定額8萬元，先天性心臟病2.5萬元，個人最低只付一成。

福建現(xiàn)已選擇福州福清市、莆田仙游縣、南平建甌市作為試點(diǎn)。福建省衛(wèi)生廳表示，試點(diǎn)后將擴(kuò)大兒童大病醫(yī)保覆蓋面。

豈能“畫地為牢”

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)相當(dāng)普及了，越來越多的農(nóng)民享受到了醫(yī)療保險(xiǎn)帶來的好處，但是農(nóng)民從農(nóng)村到城里打工，單位為其辦醫(yī)保，他如何從新農(nóng)合轉(zhuǎn)接到職工醫(yī)保？當(dāng)他不再打工回到農(nóng)村，又如何從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)接成新農(nóng)合？

困局無法破解得以印證：河南省審計(jì)廳近日公布的一項(xiàng)審計(jì)結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)之間的重復(fù)參保問題嚴(yán)重。

劉小華是河南漯河市雙匯集團(tuán)包裝廠的一名普通職工，自2009年12月份起從老家漯河市舞陽縣辛安鎮(zhèn)來到城里打工。除了每月的工資，廠里還隨之為她辦理了“三險(xiǎn)一金”。劉小華告訴記者，在來城里之前，她在老家已入過一份新農(nóng)合。

像劉小華這樣，既參加新農(nóng)合又擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人不在少數(shù)。

漯河市人勞局醫(yī)保處工作人員袁紀(jì)偉說，既參加了農(nóng)村新農(nóng)合，又參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，這叫重復(fù)參保。如果是農(nóng)村的，到城市打工了，在工廠里上班以后，性質(zhì)就變成工人了。身份在發(fā)生變化，參加的保險(xiǎn)也在發(fā)生變化，怎么解決？可以把農(nóng)村醫(yī)保停了以后，再加入城鎮(zhèn)的職工保險(xiǎn)。

然而，聽起來很簡便的方式實(shí)際運(yùn)作起來卻困難重重。

“目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理系統(tǒng)是一套獨(dú)立的系統(tǒng)，全部是農(nóng)民。與其他管理系統(tǒng)，比如醫(yī)保管理系統(tǒng)等沒有對接，不能共享。即使有重復(fù)參保的人員，我們也查不到。” 禹州市衛(wèi)生局新農(nóng)合辦公室主任張春明說。

重復(fù)參保問題突出不只是在河南，多位專家表示，人為的“畫地為牢”局面不轉(zhuǎn)變，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、新農(nóng)合三種參保制度之間的“關(guān)卡”也就不好打通。

重復(fù)參保一般不可能重復(fù)得利。也就是說，不論你是農(nóng)民，還是城鎮(zhèn)職工，即使兩頭都參保，兩邊保險(xiǎn)報(bào)銷加在一起不可以超過實(shí)際花費(fèi)的總額。

非但占不到便宜，兩頭參保個人往往還會更吃虧。

中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所王德文解釋，比如，個人在A城市參保之后，在A城市享有醫(yī)保，但在B城市也參保，也繳費(fèi)。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)有個人繳費(fèi)。本來待遇水平應(yīng)更高，但由于不能轉(zhuǎn)移，個人會有損失。 兩頭參保，吃虧的不僅是個人，國家財(cái)政也會造成重大損失。

據(jù)人社部推算，目前，我國重復(fù)參保的比例約占城鄉(xiāng)參保人數(shù)的10%左右。按2010年城鄉(xiāng)參保居民人均財(cái)政補(bǔ)貼120元計(jì)算，財(cái)政將為約1億參保居民重復(fù)補(bǔ)貼120億元，明顯增加了各級財(cái)政的不合理負(fù)擔(dān)。

10%、120億，觸目驚心，造成這兩個數(shù)字的根本原因，專家們認(rèn)為，原因是制度缺陷，而破解問題的關(guān)鍵則是要抓緊解決社保轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。

對外來務(wù)工者來說，重復(fù)參保是一回事兒，異地就醫(yī)更是一個煩心事兒。

他們看病基本上沒有報(bào)銷過，原因是“報(bào)銷數(shù)額太小，手續(xù)也太麻煩”。

在成都市雙流縣華陽鎮(zhèn)搞裝修的張選東說，“我們看病，只能到指定的綿陽市和平武縣的醫(yī)院，其他醫(yī)院報(bào)不了。”一是報(bào)銷太少，二是從村里到縣上坐車要幾個小時(shí)，“不是一般的不方便”，張選東及其家人，“每年都繳費(fèi)，但從沒報(bào)銷過”。

新疆庫車縣牙哈鎮(zhèn)50歲的那提汗·尼亞孜手持醫(yī)療證前往該鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院看病。

張選東期盼著：“無論在哪兒看病都可以報(bào)銷，而且能在看病的那個地方報(bào)銷，就好嘍。”

此外，還有一種奇怪的現(xiàn)象，住院人數(shù)逐年增加。原先一聽到住院就避之唯恐不及的農(nóng)民兄弟，現(xiàn)在也喜歡住院了，因?yàn)橹挥凶≡海t(yī)療費(fèi)才能報(bào)銷。

如果僅僅如此，也沒什么可說的，畢竟住院有助于觀察病情。“可是某些醫(yī)生就是把正經(jīng)念歪。”一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者。

他舉例說，像輕、中度煤氣中毒，以前的農(nóng)民送來醫(yī)院處理后，最多留院觀察72小時(shí)，就會主動離院。輕度的甚至不超過24小時(shí)就會走人。可是現(xiàn)在呢？沒有一個星期，你就別想離開。

結(jié)果呢？出院（以一周計(jì)）一算，總費(fèi)用4000—6000元并不奇怪，病人自掏腰包少說也要2500元，多則4000余元，還耽誤了一個禮拜。如果與新農(nóng)合之前作個比較，這個病人起碼得多付出2000—3000元。因?yàn)橄袷裁锤邏貉酢⑦M(jìn)口腦活素等等，是不會給報(bào)銷的，好處最終都落在了醫(yī)院。

如何解決這些難題，已迫在眉睫。

國家有這個能力

建立惠及全體農(nóng)民的新型農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在我國目前情況下，是迫切的需要，同時(shí)國家也有能力支付。

從我國農(nóng)村醫(yī)療制度的歷史看，合作醫(yī)療曾經(jīng)是我國最普遍的形式，在上世紀(jì)70年代末期，雖然保障水平還比較低，但它卻覆蓋了85%的農(nóng)村人口。

上世紀(jì)80年代農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制之后，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本單位，合作醫(yī)療制度開始出現(xiàn)了滑坡的局面。

到了上世紀(jì)90年代初期，全國僅存的合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分布在上海和蘇南地區(qū)。雖然政府在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時(shí)，也出臺了一系列的政策和措施，試圖恢復(fù)和重建合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是，除了部分試點(diǎn)地區(qū)之外，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有像希望的那樣恢復(fù)和重建起來。

因此，可以說，那時(shí)我國整體農(nóng)村醫(yī)療制度處在舊的制度已瓦解，新的制度尚未確立的時(shí)期。

處于這個時(shí)期的農(nóng)民醫(yī)療問題理所當(dāng)然就成為了一個社會的真正問題，因?yàn)樗鼜母旧暇褪チ酥贫缺Ｕ希挥谜f是制度能不能保障。

農(nóng)村醫(yī)保——新農(nóng)合的出臺，確實(shí)讓農(nóng)民看到了希望，也得到了實(shí)惠。遺憾的是，雖然從中央到地方各級政府的資金安排可以做到及時(shí)到位，但從整體和趨勢上看，也存在一些問題。

有專家就監(jiān)管問題指出，重建“農(nóng)村合作醫(yī)療”體系肇始，各地都在縣一級成立農(nóng)醫(yī)局，而農(nóng)醫(yī)局又是屬于衛(wèi)生局內(nèi)的二級局（副科）。名義上，它具有雙重職能，既是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批部門，又是農(nóng)醫(yī)資金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用情況的監(jiān)管部門。在公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它只比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院級別高，卻比不上縣人民醫(yī)院的級別高，而且這幾家還同屬一個系統(tǒng)——都在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)之下。可想而知，在這樣的環(huán)境下，農(nóng)醫(yī)局的監(jiān)管職能會衰減到什么程度。加強(qiáng)監(jiān)管，是當(dāng)務(wù)之急。

至于重復(fù)參保問題，在王德文看來，解決的途徑應(yīng)是向一體化邁進(jìn)，比如，管理手段、信息管理體系和服務(wù)等方面一體化，重復(fù)參保的現(xiàn)象就會大幅減少。

好在自2010年7月1日起，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣，參保人員流動時(shí)，能夠連續(xù)參保，基本醫(yī)療保障關(guān)系能夠順利接續(xù)。

建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系，盡管面臨著各種無法預(yù)料甚至是無法避免的困難，“我們能夠使它成為世界上覆蓋人數(shù)最多的醫(yī)療保障制度，就有信心使它真正造福農(nóng)民！”衛(wèi)生部官員表示。

□編輯劉文婷□美編閻瑾