生物瓣心臟瓣膜置換術(shù)的臨床應(yīng)用

梁運(yùn)寧,甘耐炎,呂 凱,陳軍,韓勝富

通過(guò)對(duì)我院 2001年 1月—2011年 1月 10年行生物瓣心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料及隨訪結(jié)果,分析探討生物瓣膜在心臟瓣膜置換術(shù)中的臨床療效及應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2001年 1月—2011年 1月 10年間我院使用國(guó)產(chǎn)生物瓣膜 (佰仁思牛心包瓣膜)治療各種瓣膜病變患者共 200例,其中男 105例,女 95例,年齡 14～73歲,平均 (42.8±7.6)歲。均經(jīng)環(huán)氧氯丙烷改性新型生物瓣共 205枚。病因包括風(fēng)濕性心臟病瓣膜病變,老年瓣膜退行性變,右房室瓣下移畸形,冠心病左房室瓣膜缺血病變等。術(shù)前心功能分級(jí) (NYHA)Ⅲ ～Ⅳ級(jí) 140例,Ⅱ級(jí)60例。200例心臟瓣膜置換術(shù)中行單純左房室瓣置換 103例長(zhǎng)期隨訪 180例,單純主動(dòng)脈瓣膜置換 58例,單純右房室瓣置換 10例,左房室瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 17例。長(zhǎng)期隨訪 180例,隨訪時(shí)間 2個(gè)月 ～10年。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在插管全麻體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù),心肌保護(hù)采用主動(dòng)脈根部灌注冷血停跳液和心肌表面局部放置冰屑降溫,體外循環(huán) 98～198min,平均 (110.9±15.3)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 68～110min,平均 (79.8±13.4)min。術(shù)后常規(guī)抗凝 3～6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后早期結(jié)果 術(shù)后1個(gè)月死亡4例 (2.00%),死亡原因:1例左室破裂;1例主動(dòng)脈瓣生物瓣置換后急性冠脈損傷改換小一號(hào)的生物瓣,術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎死亡;低心排綜合征 2例。

2.2 隨訪結(jié)果 長(zhǎng)期隨訪 180例,隨訪方法包括電話隨訪,門診隨訪,心臟 B超等,其中死亡 20例,死亡原因包括急性心力衰竭 10例,腦血栓4例,腦出血2例,感染性心內(nèi)膜炎 2例,不明原因2例。心臟 B超提示:生物瓣膜不同程度結(jié)構(gòu)性破壞 10例。全組術(shù)后 1年、5年、10年生存率分別為98.33%,94.44%,88.88%。5年、10年瓣膜未衰壞率分別為 95.55%、89.99%。衰壞原因主要是瓣葉撕裂或鈣化。

2.3 并發(fā)癥 瓣周漏 4例 (MVR2例,AVR2例),其中 1例再次行二次換瓣術(shù),腦栓塞5例,其中 MVR4例,DVR術(shù)后 1例,感染性心內(nèi)膜炎 5例。

3 討論

生物瓣的應(yīng)用在我國(guó)20世紀(jì) 80年代曾廣泛應(yīng)用,但因第一代瓣膜 (國(guó)產(chǎn))衰敗早,二次手術(shù)率高,難以被患者接受,90年代曾一度停滯不前,但隨著對(duì)異種生物瓣的制作過(guò)程作了全面的改進(jìn),其特點(diǎn)是生物瓣組織取材與保存更為嚴(yán)格,保存細(xì)胞的活力,不受機(jī)械、化學(xué)等因素的損害,而且采用低壓固定,經(jīng)防鈣化處理,瓣膜更富有彈性,延長(zhǎng)了生物瓣的壽命。在國(guó)外已廣泛應(yīng)用于育齡婦女,60歲以上的老年心臟瓣膜患者以及右心系統(tǒng)的瓣膜病。目前,全世界生物瓣使用約占31.2%,美國(guó)約占 40.3%,歐洲約占 28.5%[1],而在我國(guó)生物瓣的使用則更少。我院近年使用生物瓣膜的比例越來(lái)越大,10年的比例約為 52.8%。究其原因,我院收治的病人絕大部分為邊遠(yuǎn)、山區(qū)的農(nóng)民,文化素質(zhì)低、就診不方便等,與同期置換機(jī)械瓣相比,見(jiàn)表1。并不增加圍術(shù)期、遠(yuǎn)期及瓣膜相關(guān)死亡,未觀察到抗凝所致的出血。瓣膜毀損率、血栓栓塞率等與國(guó)內(nèi)報(bào)告相吻合[2]。提示心臟生物瓣置換近期、中期效果滿意,但其遠(yuǎn)期療效有待長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

表1 同期置換生物瓣及機(jī)械瓣的對(duì)比Table1 Comparison of clinical effect in twomethods

年齡應(yīng)是生物瓣置換術(shù)的危險(xiǎn)因素,兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期,生物瓣在體內(nèi)更易出現(xiàn)鈣化、內(nèi)膜增生等問(wèn)題,因此兒童期應(yīng)避免使用生物瓣[3]。長(zhǎng)期以來(lái)鈣化被認(rèn)為是造成生物瓣衰壞的另一個(gè)重要因素,鈣化的程度與宿主的年齡呈反比,與生物瓣在體內(nèi)的時(shí)間成正比[4],由此可見(jiàn),青壯年亦不是生物瓣置換指征 (有生育要求的育齡婦女除外)。在國(guó)外,生物瓣已廣泛應(yīng)用于育齡婦女、60歲以上的老年心臟瓣膜患者,而國(guó)產(chǎn)佰仁思生物瓣把年齡定為 58歲以上,這都充分說(shuō)明了生物瓣最佳適應(yīng)證為老年人[5]。

本組圍術(shù)期死亡 4例,占 2.00%,雖然與同期置換機(jī)械瓣相比無(wú)顯著差別,但死亡原因均與操作或術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān),而且生物瓣置換絕大多數(shù)為老年人,涉及老年醫(yī)學(xué)的許多問(wèn)題,因此,生物瓣的置換,要求術(shù)者具有更高超的手術(shù)技巧和嫻熟的經(jīng)驗(yàn)。由于各種原因,生物瓣在我國(guó)尚未被患者廣泛接受,主要原因當(dāng)然還是生物瓣結(jié)構(gòu)的衰壞從而影響生物瓣的壽命。但隨著近年來(lái)異種生物瓣膜的制備、保存技術(shù)以及防鈣化措施的全面改進(jìn)和完善,人工生物瓣膜的臨床應(yīng)用和研究再次受到人們的關(guān)注[6]。

組織工程心臟瓣膜是一種具有活力,能夠自我修復(fù)和增生的人工瓣膜,理想的組織工程心臟瓣膜由于具有優(yōu)良的血流動(dòng)力學(xué)特征,低或甚至無(wú)免疫反應(yīng),不需長(zhǎng)期抗凝治療及耐用性好特征,能夠很好地克服目前臨床上使用的機(jī)械瓣和生物瓣的缺點(diǎn)。是潛在的理想的人造心臟瓣膜。

目前無(wú)論進(jìn)口或國(guó)產(chǎn)的生物瓣絕大多數(shù)為有架生物瓣,有架生物瓣在瓣架周圍存在應(yīng)力集中部位,容易造成瓣葉撕裂,鈣化變性,導(dǎo)致瓣膜早期衰敗,耐久性差[7],已有學(xué)者使用通過(guò)改進(jìn)生物瓣鞣制方法,仿生設(shè)計(jì)降低瓣葉應(yīng)力等手段制作出新型材料無(wú)支架人工左房室瓣。無(wú)支架人工左房室瓣消除了支架腳與瓣葉附著處的應(yīng)力集中區(qū),使應(yīng)力分布較為均勻合理,有利于減少疲勞、撕裂,延長(zhǎng)使用壽命[8]。

可以預(yù)見(jiàn),隨著心臟外科及人工瓣膜生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的進(jìn)步,人工生物瓣膜在不久的將來(lái),將會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床,成為治療重癥瓣膜疾病的主要手段。

1 汪曾煒,劉維勇,張寶仁.心臟外科學(xué) [M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:349-352.

2 任長(zhǎng)裕,蔣振斌,張祖頤,等.心臟生物瓣替換術(shù)后生存 5年及10年以上病例的隨訪觀察 [J].中華胸心血管外科雜志,1992:8:76.

3 Caimmi PP,Di Summa M,Gauoni M,et al.Twelve year follow up with the sorio pericarbon bioprosthesis in the mitral position[J].J Heart Valve Dis,1998,7:400-406.

4 Schoen Fj,Levy RJ.Calcification of tissueheartvalve substitutes:progress toward understanding and prevention[J].Ann Thorac Surg,2005,79(3):1072-1080.

5 Nouette K,Richebe P,Calderon J,et al.Perioperatire anticoagulation management for prosthetic heart valves[J].Ann Fr Anesth Reanim,2005,24(6):621-631.

6 徐志方.人造心臟瓣膜研究的現(xiàn)狀和發(fā)展 [J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,24(12):1277-1279.

7 趙東,王春生,李化.小主動(dòng)脈瓣環(huán)患者生物瓣與機(jī)械瓣置換術(shù)后心功能變化的比較 [J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2008,15(1):7-9.

8 梁勇,王武軍,蔡開(kāi)燦,等.無(wú)支架人工二尖瓣置換術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究 [J].廣東醫(yī)學(xué),2005,26(12):309-310.