同期行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術的臨床分析

何勇

隨著我國老齡化進程的加快,合并有冠心病及心臟瓣病患者逐漸增多,患者大多有高齡、病史長、內科疾病多、病情復雜等情況,手術風險較大[1]。目前提出對于此類患者外科治療時,為避免二期手術,可同期施行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術。這樣可以降低再手術率,而且能提高遠期存活率[2]。但國內對于同期手術與非同期手術的臨床獲益及預后尚沒有充分的臨床研究,因而本研究總結近 4年來在我科經歷冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術患者的臨床資料,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2007年 1月—2010年 12月我科住院 52例經歷冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術患者為研究對象,其中男 32例,女 20例,平均年齡 (58.6±7.9)歲。術前合并 2型糖尿病 7例,高血壓 25例,永久性心房纖顫 10例,心功能分級 (NYHA)Ⅱ級 13例,Ⅲ級 30例,Ⅳ級 9例。術前常規 CAG檢查:冠狀動脈單支病變為 27例,2支病變為 18例,3支病變為7例。術前 DCG檢查:單純左房室瓣病變 21例,單純主動脈瓣病變 12例,聯合瓣膜病變 19例;LVEF平均值為 (57.9±13.4)%。

1.2 分組 將 52例患者,按是否同期施行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術分為:同期組 24例,其中男 13例,女 11例,平均年齡 (55.2±7.6)歲。非同期組 28例,其中男 15例,女 13例,平均年齡 (59.5±9.8)歲。兩組患者性別、年齡、合并內科疾病病及術前 CAG、DAG結果具有可比性。

1.3 手術方法 同期組手術:手術均在全麻、淺低溫體外循環下進行,暴露心包腔,取左乳內動脈和大隱靜脈備用。主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環。心肌保護采用主動脈根部順灌全血/冷晶體停博液 (4℃),若主動脈根部灌注而心臟停搏不滿意則應升主動脈切開后直接經左、右冠狀動脈開口灌注。先行冠狀動脈旁路移植術,再行心臟瓣膜替換術。步驟簡述如下:先探查冠脈病變狀況并選擇遠端搭橋部位,行遠端作端-側吻合,再行左房室瓣和主動脈瓣成形或替換,近段與主動脈的端-側吻合在-心臟復跳后進行。其中有 18例瓣膜替換術 (5例用生物瓣,13例用機械瓣),其中 4例行左房室瓣替換術、11例行主動脈瓣替換術、3例行主動脈瓣和左房室瓣聯合替換術。非同期組手術:冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術間隔實施,間隔時間 (191.6±38.3)d,其中有 22例瓣膜替換術 (6例用生物瓣,16例用機械瓣),其中 6例行左房室瓣替換術、12例行主動脈瓣替換術、4例行主動脈瓣和左房室瓣聯合替換術。

1.4 術后觀察指標 記錄兩組患者術后觀察指標如機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發生率、低心排出量(CO)綜合征發生率,進行比較。其中非同期組的術后觀察指標為兩種手術的累計值。

1.5 遠期隨訪評價 記錄兩組遠期隨訪中永久性起搏器植入率、瓣周漏發生率及死亡率,進行比較。

1.6 統計學方法 應用 SPSS 15.0統計軟件,計量資料采用組間 t檢驗,計數資料采取 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后觀察指標比較 同期組術后觀察指標如機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發生率、低 CO綜合征發生率明顯較非同期組低,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表1)。

2.2 兩組遠期隨訪評價指標比較 與非同期組比較,同期組各項觀察指標,如永久性起搏器植入率、瓣周漏發生率及死亡率均改善降低,差異有統計學意義 (P＜0.05,見表2)。

3 討論

近年來,臨床報告表明冠心病合并心臟瓣膜病發生率占瓣膜病變患者的比例為 24%～35%,而且隨著患者平均年齡的增加,兩種疾病合并發生率也隨之升高[3]。冠心病所致心肌缺血會引起瓣膜腱環及乳頭肌功能失調,導致瓣膜病變;而瓣膜病變又可導致心臟負荷增加,增加氧耗量,加重心肌缺血程度。然而心臟瓣膜病變患者合并冠心病時,心肌缺血癥狀多不典型,這可能是因為心臟瓣膜病變對冠心病癥狀的掩蓋有關。但由于并發冠心病則增加了心臟手術復雜性及風險性,故心臟瓣膜病變患者術前必須行冠狀動脈造影檢查,特別是高齡患者,更要注意排查冠心病,以提高正確診斷率。

對于冠心病合并心臟瓣膜病患者,已有臨床研究顯示,同期搭橋相比較于單純處理瓣膜病變,不但能減少再手術率,還能提高遠期存活率[4]。因此,推薦心臟瓣膜疾病合并有心外科意義的冠狀動脈狹窄患者,不論心肌缺血癥狀程度,均應該同期進行冠狀動脈旁路移植術。這樣可避免二次手術,縮短手術時間,減少重復的手術操作,有利于患者圍手術期心肌功能的恢復。但是目前尚無充分的臨床研究表明同期進行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術與非同期進行手術的術后臨床指標及遠期預后的優劣。

故本研究即回顧性選擇我科 4年來冠心病合并心臟瓣膜病患者同期與非同期手術資料進行臨床分析。研究可見,同期進行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術在術后臨床觀察指標如:機械輔助通氣時間、ICU停留時間、惡性心律失常發生率、低心排出量綜合征發生率上明顯較非同期手術低;且遠期隨訪評價指標如:永久性起搏器植入率、瓣周漏發生率及死亡率也明顯較非同期手術低。這結果表明同期進行手術的術后短期臨床獲益及遠期預后,特別是降低死亡率方面明顯比非同期手術要好。故冠心病合并心臟瓣膜病患者推薦同期施行冠狀動脈旁路移植術與心臟瓣膜手術治療,已獲得良好的近期及遠期臨床益處。

表1 兩組術后觀察指標比較Table1 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 兩組遠期隨訪評價比較 〔n(%)〕Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

1 Guray Y,Guray U,Yilmaz MB,et al.Prevalence of angiographically significant coronary artery disease in patientswith rheumaticm itral stenosis[J].Acta Cardiol,2004,59:305-309.

2 Lose VJ,Gupta SN,Joseph G,et al.Prevalence of coronary artery disease in patientswith rheumatic heart disease in the current era[J].Indian Heart J,2004,56:129-131.

3 Sonmez K,Gencbay M,Akcay A,et al.Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patienls who undergoing heart valve surgery[J].Heart Valve Dis,2002,11:431-437.

4 Pereira JJ,Balaban K,Lauer MS,et al.Aortic valve replacement in patients withmild ormoderateaortic atenosisand coronary bypass surgery[J].Am JMed,2005,18(7):735-742.