大黃 蟲丸聯合拉米夫定治療慢性乙型肝炎肝纖維化臨床觀察

蔡豐穗

(東莞市萬江醫院，廣東 東莞 523050)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是誘發肝纖維化的啟動因素，肝纖維化是慢性乙型肝炎(CHB)的病理基礎，是CHB向肝硬化發展的一個中間階段，對肝纖維化的治療是預防肝硬化的關鍵,這已越來越成為業界的共識。為此，我們對大黃 蟲丸聯合拉米夫定治療CHB，分別從病原和肝臟病理兩個環節著手，探討中西醫結合治療肝纖維化的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例CHB患者均為東莞市萬江醫院2009年1月-2010年12月住院或門診病人，均符合《慢性乙型肝炎防治指南》[1]診斷標準。血清肝纖維化指標HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C至少2項異常，ALT≥2ULN，HBsAg(+)，HBeAg(+),HBV-DNA≥1.0×105copies/mL，治療前6個月未使用過抗病毒藥物、免疫調節劑及抗肝纖維化藥物者。排除合并其他肝炎病毒感染、合并代謝性肝病和免疫系統疾病。64例隨機分為2組(各32例)，年齡28～60歲。治療組男25例，女7例；平均年齡(34.2±9.8)歲；病程6～21年；對照組男24例，女8例；平均年齡(35.9±8.2)歲；病程5～20年。2組在年齡、性別、病情等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：護肝降酶治療，給予雙環醇25 mg，日3次，口服，復方氨基酸膠囊0.70 g,日2次，口服，抗病毒治療給予拉米夫定100 mg，日1次，口服；治療組在對照組基礎上加用大黃 蟲丸(組成:大黃、 蟲、桃仁、水蛭、黃芩、熟地黃、白芍、甘草等，北京同仁堂制藥有限公司提供)，每次1粒，日3次，口服。拉米夫定及大黃 蟲丸用藥觀察24周;護肝降酶藥治療觀察12周，肝功能正常后停用。

1.3 觀察指標 肝功能：治療前及治療期間每4周檢查1次(共4次)，統計治療前和治療12周的檢測結果；肝纖維化指標(HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C)：治療前及治療24周各檢查觀察1次；病原(HBV-DNA)：治療前及治療24周各檢查觀察1次。并適當監測血、尿常規、心肌酶等，觀察用藥后的不良反應。

2 結果

2.1 2組治療前后血清肝纖維化指標變化情況 見表1。

2.2 2組治療前后肝功能變化情況 見表2。

2.3 2組治療前后HBeAg和HBV-DNA變化情況 見表3。

3 討論

肝纖維化是繼發于各種形式慢性肝損傷之后組織修復過程中的代償反應，是慢性乙型肝炎向肝硬化發展的一個樞紐環節。因此，延緩甚至逆轉肝纖維化的發展，是治療慢性肝病的重要策略。

表1 2組治療前后血清肝纖維化指標的變化(±s，n=32) ng/mL

表2 2組治療前后肝功能變化情況(±s，n=32)

表3 2組治療前后HBeAg和HBV-DNA變化情況 例(%)

現代研究表明，乙型肝炎病毒感染是肝纖維化形成的啟動因素，其中心環節是肝星狀細胞(HSC)的增殖和激活，并進一步轉化為成纖維細胞，后者大量合成細胞外基質(ECM)并沉積導致了肝纖維化形成。盡管近年來肝纖維化的研究有很大進展，但畢竟其病理機制的多環節和復雜性，單一環節或靶向的干預效果尚不理想，因此，我們采用抗病毒和具有多成分、多環節、多靶點作用特點的中藥制劑大黃 蟲丸聯合應用，以期對病理復雜的肝纖維化發揮綜合優勢。

HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C是臨床常用的反映肝纖維化程度的血清學指標，HA反映肝纖維化活動及肝損傷，LN 反映基底膜轉化情況，PⅢP傾向于反映膠原合成的情況，Ⅳ-C則反映膠原降解狀況，大黃 蟲丸聯合拉米夫定治療顯示，各項指標2組都較前有下降，而治療組則下降幅度更大，說明聯合用藥有一定優勢。肝功能的恢復情況說明，纖維化的好轉與肝損傷的修復、炎癥的消除有關系。對病毒指標的影響，說明改善肝臟血液循環，降低或緩解纖維化程度對HBeAg和HBV-DNA的陰轉都有正相關。

拉米夫定抑制乙肝病毒的作用是得到廣大醫患共同認可的，而它通過競爭抑制HBV-DNA聚合酶及參與新的HBV-DNA鏈合成過程以終止新鏈合成，迅速抑制HBV-DNA復制，使HBV-DNA濃度下降，使肝臟炎癥減輕，肝功能恢復，從而改善肝組織學，延緩或阻止肝纖維化發展[2]。

大多數中醫學者[3]認為，肝纖維化形成的主要病機為血瘀阻絡,正氣虛損和濕熱內蘊，血瘀是其最重要的病理改變,故活血化瘀是其重要治療方法之一[4]。大黃 蟲丸由大黃、 蟲、熟地黃、桃仁、芍藥、黃芩、杏仁、干漆、水蛭、虻蟲、蠐螬、甘草等中藥組成。方中大黃、桃仁通腑瀉熱，行瘀化血；熟地黃、芍藥養血柔肝；黃芩清熱解毒；蟲類藥走竄血絡，軟堅散結；甘草調和諸藥。全方具有活血破瘀、軟堅散結、清熱解毒等功效。實驗表明[5]，大黃 蟲丸可降低急性損傷動物AST及ALT ，降低肝組織中羥脯氨酸含量，尤其適用于對肝纖維組織的降解。成家茂等[6]從細胞和分子水平，進一步驗證了大黃 蟲丸可通過抑制旁分泌途徑以抑制活化增殖和細胞因子-B的表達，達到抗肝纖維化的效應。

由此表明，以核苷類似物抑制乙肝病毒，同時加用活血化瘀之大黃 蟲丸，多環節多靶點的治療，無論是抗肝纖維化作用，還是抑制乙肝病毒作用，都較單環節的治療療效要好。

[1]中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會共同制定.慢性乙型肝炎防治指南[S].北京人民大會堂發布:2005:12.

[2]曾維群,郭樹華,張大志,等.拉米夫定治療活動性肝炎肝硬化的療效觀察[J].中華肝臟病雜志,2003,11(3):176.

[3]高加齊,健脾柔肝方治療慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究[J].長春中醫藥大學學報,2010,26(1):20.

[4]雷娜,鄭仕中,陸茵.活血化瘀類中藥防治肝纖維化的機制及研究進展[J].中華中醫藥雜志,2010,25(2):265.

[5]李康,黨誠學.大黃 蟲丸藥理作用及臨床應用[J].現代中西醫結合雜志,2004,13(11):14401.

[6]成家茂,潘志恒,謝瑤,等.大黃 蟲丸經旁分泌途徑對早期肝纖維化的干預作用[J].時珍國醫國藥,2010,21(2):29.