止血藥物干預對高血壓性腦出血早期血腫擴大的影響研究

張曉明，胡湘蜀，葉樹飄

腦出血是卒中最嚴重的一種類型，半數以上的死亡發生在發病后2d［1］，腦出血多為高血壓所致。長期以來，對于Herbsteini提出的原發性高血壓腦出血的血腫形成是一短促過程的看法［2］，人們一直奉若經典，但也有人通過臨床觀察和血管造影發現，部分腦出血患者發病后常常有數小時、甚至數十小時的癥狀持續加重期，提示存在活動性出血［3］。高血壓性腦出血早期血腫擴大一般是指腦內血腫在病程早期由于持續活動性出血而不斷擴大的現象與過程。而多數學者將血腫擴大的標準定義為血腫體積至少增加33%以上［4］。本研究對高血壓性腦出血早期血腫擴大的相關因素進行研究，并對使用止血藥物對預防血腫擴大進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇原發性高血壓腦出血患者185例為研究對象，其中男118例 (63.8%)，女67例 (36.2%)，發病年齡34～85歲，平均 (57.63±15.7)歲。診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的標準，并經CT或MRI證實。記錄病史中如下指標:飲酒量、口服Asopirine、腦梗死史、性別、家族史、血壓、意識狀態、血腫形態、部位、出血量。采集入院后1h內的凝血四項、纖維蛋白原、血尿常規、肝腎功能、血脂、血糖數據。根據藥物治療方案分為4組，(1)對照組:常規治療組75例。治療方案:4組均予腦出血的常規治療，包括控制腦水腫，降低顱內壓 (入院24h內使用呋塞米脫水，24h后使用半量甘露醇脫水);防治并發癥;降血壓治療 (若血壓＞180/120mmHg以上時需降血壓，使血壓控制在160/110mmHg以下，降血壓使用甲基多巴0.25～0.5g，靜脈滴注，每6～10h可重復1次。急性期過后，視情況繼續口服卡托普利等ACEI類降血壓藥);支持對癥處理;早期康復治療。(2)立止血組38例，該組加立止血治療，給予立止血肌注和靜脈注射各1KU;(3)氨甲基環酸組37例，加氨甲基環酸治療，氨甲基環酸0.5g加0.9%氯化鈉溶液250ml，60min滴完;(4)立止血+氨甲環酸組35例，該組加立止血、氨甲環酸治療，給予立止血肌注和靜脈注射各1KU，繼給予氨甲基環酸0.5g加0.9%氯化鈉溶液250ml，60min滴完。止血藥使用均應在腦出血癥狀出現6h內使用。療程中出現深靜脈血栓形成和肺栓塞等嚴重不良事件，則中止治療。不列入統計分析。185例研究對象均在確診后4h內開始使用藥物治療24h后再次行顱腦CT或MRI檢查，根據血腫是否擴大，分為血腫擴大組和血腫無擴大組。其中血腫擴大組35例 (18.9%)，血腫無擴大者150例 (81.1%)。

1.2 診斷標準 血腫擴大的診斷標準:(1)起病24h內癥狀進行性加重;(2)顱腦CT或MRI復查血腫體積增加33%以上［5］。

1.3 統計學方法 應用統計軟件SPSS 11.0進行分析，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

血腫擴大組和未擴大組在性別、吸煙史、口服阿司匹林史、腦梗死史等比較差異無統計學意義 (P均＞0.05)，飲酒史比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。實驗室指標包括凝血四項、纖維蛋白原、血糖、血脂、肝功能異常兩組間比較差異無統計學意義 (P均＞0.05)。對于4組不同治療方案間的比較，對血腫的擴大與否差異無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 血腫擴大情況在不同臨床因素下的例數Table1 The general situations

3 討論

3.1 血腫擴大的發生率 再出血指一次出血完全停止后，再一次血管破裂出血，是再次行為;而繼續出血指一次出血不斷發展，直到停止的過程，是一次行為。而血腫擴大是指原出血部位血腫的體積增大，而不管是再出血或是繼續出血。長期以來人們認為原發性高血壓性腦出血的血腫形成是一個短暫過程，一般認為20～30min，入院后癥狀加重是由于腦水腫及全身因素所致。但隨著CT的普遍應用，已發現腦出血發病后一段時間內仍有血腫繼續擴大現象。早期血腫擴大多發生在發病24h內已成共識。腦出血后血腫繼續擴大的原因可能為病變部位血管存在活動性出血和早期再出血，但臨床上尚無法將二者區別開來。研究顯示長期酗酒可損傷血管內皮細胞，增加腦卒中發生率。本組發現飲酒史例數在血腫擴大組和血腫未擴大組間存在明顯差異，與上述觀點一致。因此，對于有飲酒史患者，需要高度警惕血腫擴大的可能性［6-7］。

3.2 血糖異常與血腫擴大 臨床報道發現，糖尿病患者較非糖尿病患者出血量大，更易出現血腫擴大。糖尿病患者常合并腦血管內膜的損害，血管滲透性增加，引起廣泛的血管變性，誘發并加重腦出血。但本研究中，起病時血糖異常與血腫擴大并沒有顯著關系。

3.3 止血藥與血腫擴大 國外文獻主張腦出血時從加強凝血機制、抑制纖溶兩方面入手，發病后3～4h內進行止血治療能明顯改善后，一項重組活化因子Ⅶa的臨床試驗已取得令人鼓舞的結果［8］。國內占主導地位的觀點是腦出血不主張用止血藥。本組采用發病4h內給予止血藥，但并未發現止血藥對血腫擴大有明顯的影響。

因此影響高血腦出血發生后的血腫擴大的因素尚不能定論，本組發現性別、飲酒史、家族史、發病后早期出現意識障礙是影響血腫擴大的重要因素，起病后的血壓、凝血四項、纖維蛋白原、血糖、血脂、肝功能異常以及使用止血治療對血腫擴大影響不明顯。而病史中是否口服阿司匹林可能需要擴大樣本量進一步研究。因此高血壓腦出血早期尚不能盲目使用止血藥以預防血腫擴大。

1 陳孝柏，靳玉梅，劉軍，等.MRI診斷腦干梗死100例分析［J］.中風與神經疾病雜志，1993，10(1):26.

2 王荔，宋素梅，宋艷玲，等.腦干梗死臨床特點MRI檢查特征［J］.中國醫師雜志，2001，3(8):597.

3 韓伏在，張貞瀏，李作江，等.無定位體征的腦干腔隙性梗死［J］.中華神經科雜志，1996，29(2):71.

4 王秀河，黃力.磁共振診斷早期腦缺血的新技術進展一彌散加權成像及灌注加權成像［J］.暨南大學學報 (醫學版)，2000，21(6):112.

5 高山秀一.通過MRI彌散加權影像診斷超急性期腦梗死 ［J］.日本醫學介紹，2001，22(4):148.

6 謝京城，王振宇.高血壓性腦出血的病理生理學基礎 ［J］.中國神經精神疾病雜志，2004，30:159.

7 李建明，鄭啟平，黃思香.高血壓腦出血后血腫擴大與血壓的關系［J］.中風與神經疾病雜志，2004，21:170.

8 喻明.重組活化Ⅶ因子對急性腦出血治療研究進展［J］.中風與神經疾病雜志，2006，23:374.