社區護理干預對減少家庭注射胰島素不良反應的影響

聶麗娟，薛慧娟，祝 捷

(上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心，上海 200331)

糖尿病是一組以高血糖為特征的影響全身微循環的代謝綜合征，是一種進行性發展的慢性、終身性疾病[1]。在眾多治療糖尿病的藥物中，長期注射胰島素來控制血糖和并發癥已成為治療糖尿病的重要手段，但在臨床實踐中提高胰島素治療率仍存在不少障礙[2]。許多社區居民在家庭自行注射胰島素時會產生許多不良反應，直接影響了治療效果和身體健康。我院自2010年6月起由糖尿病健康教育專職護士對社區內家庭注射胰島素患者進行了護理干預，取得了較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取2010年6—12月在上海市普陀區桃浦社區衛生服務中心糖尿病門診就診并自行在家初次注射胰島素的糖尿病患者60例，男 23例，女 37例。年齡15～84歲，平均年齡(61.1±10.3)歲。其中38例采用諾和筆配諾和靈30R筆芯300單位進行注射，22例采用優伴筆配優泌林70/30筆芯300單位進行注射。60例均為使用胰島素注射筆注射生物合成人胰島素。隨機分為對照組 30例和干預組 30例，兩組患者性別、年齡、文化程度等比較差異無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者初次注射胰島素時，由就診醫院的醫務人員對患者進行胰島素注射方法、注意事項等的指導。

1.2.2 干預組 患者在接受就診醫院指導的基礎上，給予系統的持續的社區護理干預，干預內容和方法為:①心理干預:加強與患者和家屬的溝通，充分體現人性化的服務理念，了解患者的心理狀態，減輕患者的焦慮情緒，指導患者和家屬有關糖尿病的相關知識，充分發揮家屬在護理干預中的作用，以便幫助患者配合治療。②認知干預:護士耐心、細致地講解長期注射胰島素是控制血糖和并發癥;治療糖尿病的重要手段，用通俗易懂的語言講解胰島素作用、不良反應、劑型和藥液保管等相關知識，以及注射手法、步驟、深度、消毒方法等操作要領，重點講述胰島素注射常見并發癥的臨床表現、發生原因和處理方法。告知患者只要采取了正確的胰島素注射方法，可以減少胰島素不良反應的發生，消除患者和家屬的顧慮，提高患者對胰島素治療的依從性。③行為干預:督促患者胰島素的注射劑量應嚴格遵照醫囑執行，不可隨意增加和減少劑量。指導患者正確的胰島素注射方法:胰島素從冰箱里取出應在室溫下靜止30min;正確的皮膚消毒方法;不用乙醇擦拭針頭，因為胰島素筆用針頭表面有一層硅，能減少與皮膚的摩擦，減輕注射時的疼痛感，減少對脂肪組織的損害，具有保護功能;針頭的使用次數 ＜6次;注射前應排氣;注射時應捏起皮膚;進針角度為45～90°;注射后針頭應在皮下停留15 s;注射部位應經常輪換，每次注射的部位應與上一次注射部位的距離大于 2 cm，避開皮膚破損與感染及皮下硬結處，使用胰島素部位輪換注射位卡;注射胰島素后應在30 min內及時進食，避免低血糖的發生。④干預方法在糖尿病小屋健康教育室循環播放糖尿病的相關知識、胰島素筆使用的VCD;每月集中授課1次，向患者發放胰島素使用常見問題手冊，解答患者及家屬提出的問題，糾正患者的錯誤行為，并反復多次進行操作示教，讓患者之間相互交流，對依從性好的患者給予表揚，樹立榜樣的作用;每周對患者或家屬進行電話隨訪，詳細詢問患者注射胰島素期間有無發生低血糖、疼痛、出血感染、過敏等不良反應，并對其進行評估分析，分析其產生的原因后將相應對策反饋給患者;將護士的聯系方式告知患者，便于患者及時咨詢在注射胰島素時發生的問題，如遇電話不能解決的問題，告知患者及時來院咨詢，由專職護士通過面授的方式解決;對行動不便的患者，由護士上門進行指導。⑤建立干預檔案，內容包括患者的姓名、年齡、性別、文化程度、胰島素注射的品種、劑量等基本資料，詳細采集病史、自測血糖值及低血糖、疼痛、出血感染、過敏、屈光不正等不良反應發生時間等。

1.3 觀察指標 兩組患者均每周至少 2次測量末梢血糖、1個月1次測空腹靜脈血糖(FBG)和3個月測量糖化血紅蛋白(HbA1c)。觀察兩組患者3個月和6個月操作技能、不良反應的發生情況(低血糖、過敏、疼痛、出血感染、水腫、皮下脂肪墊、屈光不正)和血糖控制情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，兩組間比較采用t檢驗;組間前后比較采用配對t檢驗;率的比較用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者注射胰島素操作正確情況 見表1。

2.2 兩組患者不良反應發生情況 見表2。

2.3 兩組患者血糖控制情況比較 見表3。

表1 兩組患者注射胰島素操作正確情況

表2 兩組患者不良反應發生情況

表3 兩組患者血糖控制情況 (±s)

表3 兩組患者血糖控制情況 (±s)

FBG(mmol/L)HbA1C(%)組別 n P值P值前后前后干預組 30 8.25±3.48 7.18±3.47 ＜0.01 8.27±2.18 6.67±1.36 ＜0.01對照組 30 8.49±2.67 7.87±2.34 ＜0.01 8.19±1.72 7.45±1.34 ＜0.01 P值 ＞0.01 ＜0.01 ＞0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 系統化社區護理干預是減少胰島素不良反應的重要措施 胰島素用于糖尿病的治療越來越廣泛，而一些不安全因素會使得患者在治療時導致不適或死亡[3]。患者和家屬盡管在首次胰島素治療時均接受過相關知識教育，但由于缺乏系統持續的社區護理干預，在使用胰島素時得不到及時的指導，造成了低血糖、出血、感染、過敏、疼痛和皮下脂肪墊等胰島素不良反應的發生[4]。通過對家庭注射胰島素的患者和家屬開展胰島素相關知識的宣教、電話回訪、上門指導和電話咨詢等有效的社區護理干預措施，能取得良好的效果。

3.2 社區護理干預可提高患者胰島素的注射技能 正確掌握胰島素的注射技能是保證療效、減少不良反應發生的前提[5]。所以掌握正確的胰島素注射方法是家庭安全護理中不可忽視的一部分。我們從提高胰島素注射技能入手，進行社區護理干預。在調查中了解到，患者及家屬認為針頭貴，一次性使用費用承擔困難，不了解重復使用的危害及教育者未正確引導，是導致針頭重復使用的重要原因，與相關報道一致[6]。通過讓患者閱讀胰島素筆用針頭說明書，觀看胰島素筆針頭使用 1次、2次及6次后在電子顯微鏡下顯示的變形、倒鉤情況及細菌培養陽性結果的幻燈片，了解重復使用針頭的危害性，讓患者到進入醫療保險的醫院配注射針頭，減輕患者的經濟負擔，減低了針頭的重復使用率。注射前未排凈針頭內的空氣、注射后停留 ＜15 s，可導致胰島素注射劑量不足而影響血糖控制;消瘦患者進針時未捏起皮膚或捏起皮膚方法不正確，易導致進針過深，胰島素注入肌層，從而使胰島素的作用加快，增加低血糖的風險，還可能使患者疼痛感增加[7]。我們通過指導正確排氣方法、進針角度、捏起皮膚方法及注射后停留時間;觀察每例患者注射操作1次，糾正錯誤，對未掌握的患者護士上門指導。表1顯示，干預組患者胰島素注射的操作技能明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.01)。但我們同時發現，干預組仍有少數患者不能按要求操作，這與患者的年齡、文化程度、視聽力與經濟情況有直接影響[8]。提示我們在胰島素注射療法健康教育中，要重點關注老年人、文化水平低患者，要反復多次進行操作示教，必要時對家屬進行操作培訓。

3.3 社區護理干預可降低注射胰島素不良反應的發生率 胰島素的不良反應直接影響著糖尿病患者的治療效果、生活質量和生命安全[9]。血糖過低是使用胰島素治療最常見、最危險的不良反應，與注射胰島素劑量過大，注射胰島素后未按時進餐，或進食量少，活動量過大，腹瀉等有關[10]。大約有 5%的糖尿病患者死于血糖過低[11]。做好低血糖反應的家庭自救工作是社區護理干預的重要內容，干預組中有 1例患者在家中發生低血糖，由于家屬及時撥打了專職護士的電話，將患者的臨床癥狀告訴護士，初步判斷為低血糖，在電話中告知家屬及時口服糖水等急救措施，使患者的病情得到緩解，并及時送往醫院救治。表2顯示，系統的護理干預后，患者在低血糖、疼痛、出血感染、過敏和皮下脂肪墊的不良反應發生率與對照組相比明顯減低，提高了患者的生活質量和胰島素治療的依從性。

3.4 社區護理干預可有效的控制血糖 嚴格控制血糖是減少糖尿病并發癥發生的關鍵環節，而胰島素注射則是治療糖尿病的有效手段之一，甚至可能是必需的、最佳的控制血糖的措施[12]。有研究表明，患者注射技能掌握水平對血糖控制與波動有影響[3]。表3顯示，無論是對照組還是干預組在注射胰島素后均能有效控制血糖，由于社區護士重視對干預組患者操作技能培訓和教育，血糖的控制情況更為理想，與對照組相比差異有統計學意義(P＜0.01)。

4 小結

隨著社會的發展，醫學的進步，糖尿病知識的普及，胰島素在臨床被廣泛應用。正確使用胰島素，可提高患者的治療依從性，促進疾病康復。系統持續的社區護理干預，可以提高患者的認知水平和自我管理能力，減少不良反應的發生，同時也提高了社區護士的業務素質。

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