帶狀皰疹患者臨床護(hù)理路徑的建立與實(shí)施

楊莉萍，周麗華，周 宏

(上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443)

帶狀皰疹的臨床護(hù)理路徑是以患者住院天數(shù)為橫軸，以入院指導(dǎo)、專科護(hù)理、飲食營養(yǎng)、排泄、休息睡眠、皮膚黏膜、生活習(xí)慣、護(hù)理指導(dǎo)及護(hù)士長評(píng)價(jià)為縱軸，依據(jù)專科標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，使護(hù)理工作更程序化、標(biāo)準(zhǔn)化;使護(hù)士工作更有預(yù)見性、目的性和主動(dòng)性;使患者更利于與護(hù)士溝通和配合各項(xiàng)診療。2010年 1月起，我們對(duì)帶狀皰疹患者實(shí)施了臨床護(hù)理路徑，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年 1—11月對(duì)我院收治的帶狀皰疹患者 376例作為臨床護(hù)理路徑實(shí)施組，男 135例，女241例;年齡16～78歲，平均年齡 60.0歲。以 2009年1—11月收治的帶狀皰疹患者 380例作為對(duì)照組，男185例，女195例，年齡2～9歲，平均年齡 61.0歲。

1.2 方法 兩組患者均以整體護(hù)理為基礎(chǔ)，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理和健康宣教;實(shí)施組則實(shí)施臨床護(hù)理路徑。

1.2.1 建立臨床護(hù)理路徑實(shí)施小組 由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士根據(jù)患者情況首先進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇病區(qū)開展臨床路徑工作，要求組成人員有責(zé)任心、技術(shù)熟練、豐富的?？浦R(shí)。

1.2.2 制定臨床護(hù)理路徑表 實(shí)施小組制訂研究計(jì)劃，查閱文獻(xiàn)及有關(guān)?？谱o(hù)理資料，結(jié)合醫(yī)師的治療計(jì)劃及不同階段存在不同的護(hù)理問題和需求，制訂適合帶狀皰疹患者的護(hù)理路徑表格。帶狀皰疹護(hù)理臨床路徑表單分為4個(gè)階段:第1天:持入院手續(xù)入科室，安排床位;入院介紹;入院評(píng)估;疾病及安全宣教;制訂護(hù)理計(jì)劃和填寫護(hù)理記錄;介紹各項(xiàng)治療和護(hù)理措施;疼痛護(hù)理;各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和常規(guī)檢查的注意事項(xiàng)。第2天:病情監(jiān)測;常規(guī)檢查;第3～6天:檢查結(jié)果反饋;心理護(hù)理;藥物介紹;飲食指導(dǎo);活動(dòng)指導(dǎo);并發(fā)癥的護(hù)理。第 7～14天:出院宣教;滿意度測評(píng);辦理出院手續(xù)。依據(jù)?？茦?biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理路徑表，在應(yīng)用于臨床的過程中根據(jù)患者的需求不斷加以修改、補(bǔ)充、完善，最后由護(hù)理部審定確定我院的表格式護(hù)理路徑。

1.2.3 實(shí)施臨床護(hù)理路徑

1.2.3.1 患者入院當(dāng)天，首先由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)講述路徑有關(guān)內(nèi)容及患者所要達(dá)到的護(hù)理目標(biāo)，取得患者的理解和配合，并在床位一覽表上注明標(biāo)識(shí)，便于醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)了解患者情況，隨時(shí)跟蹤。做好疾病的健康和安全宣教、疼痛評(píng)估(采用NRS疼痛量表)等?？谱o(hù)理以及各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目的注意事項(xiàng)。

1.2.3.2 入院第 2天，確保各項(xiàng)檢查和檢驗(yàn)項(xiàng)目順利完成，解釋可能發(fā)生的各種護(hù)理問題，使得雙方為達(dá)到最佳護(hù)理效果而努力。

1.2.3.3 入院第 3天開始每日每班次責(zé)任護(hù)士必須按照當(dāng)日路徑的護(hù)理內(nèi)容，觀察病情，做好各項(xiàng)護(hù)理工作，特別是涂外用藥和指導(dǎo)工作，以免因搔抓傷口而引起皮膚感染，如病情平穩(wěn)(沿路徑方向發(fā)展)，則在護(hù)理路徑表單相應(yīng)位置上標(biāo)識(shí);如病情有變化(未沿路徑方向發(fā)展)，則及時(shí)提醒醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)部門人員，變異資料的收集需及時(shí)、準(zhǔn)確，并盡快糾正，使其回到路徑中來。不能繼續(xù)臨床路徑的，做好變異分析工作，同時(shí)，還必須在護(hù)理記錄中分析、書寫所發(fā)生的變化和原因及干預(yù)措施和效果，改進(jìn)護(hù)理路徑表單。

1.2.3.4 出院前要準(zhǔn)確告知出院日期，指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，發(fā)放健康知識(shí)調(diào)查表及患者滿意度調(diào)查表，協(xié)助患者完成并收回，了解患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)、出院后的注意事項(xiàng)，飲食調(diào)理等健康教育內(nèi)容的掌握情況，以及出院后疾病指導(dǎo)，做好隨訪預(yù)約工作。

1.2.3.5 出院后做好電話回訪及健康教育，了解患者的康復(fù)及隨診情況。

1.3 效果評(píng)價(jià) ①并發(fā)癥發(fā)生情況，如皮膚感染、后遺神經(jīng)痛。②患者住院滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 兩組患者住院滿意度 見表2。

表2 兩組患者住院滿意度

3 討論

3.1 帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒引起，病毒在初次感染時(shí)引起水痘，也可潛伏感染，病毒可長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)中并不引起癥狀，數(shù)年后在某些因素作用下，可誘發(fā)本病，引起皮損和神經(jīng)炎癥[1]。由于疾病特點(diǎn)，患者發(fā)病初期產(chǎn)生不同程度的疼痛，并且還會(huì)產(chǎn)生后遺神經(jīng)痛，通過護(hù)患有效的溝通和互動(dòng)，早期配合醫(yī)師規(guī)范治療和營養(yǎng)飲食指導(dǎo)，做好帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者解釋工作，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸，使護(hù)患關(guān)系更加融洽，從而提高了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。規(guī)范臨床指導(dǎo)用藥、涂外用藥等，每天做好觀察皮損情況同時(shí)，指導(dǎo)患者禁止用手指抓皮損，而以分散注意力，提高病人的免疫力和配合護(hù)士的健康宣教，大大減少了患者的皮膚感染。

3.2 實(shí)施臨床護(hù)理路徑的意義 臨床路徑作為一種新型的質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用”列為為患者實(shí)施最佳治療和護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容[2]。

3.2.1 提高病房護(hù)理人員的?？浦R(shí)水平 臨床護(hù)理路徑需要護(hù)士對(duì)患者病情隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并評(píng)價(jià)是否進(jìn)入下一階段和是否發(fā)生變異，以及采取措施盡快讓患者回到路徑中，對(duì)護(hù)理路徑表單及時(shí)更新和完善，由此大大提高了護(hù)理人員的獨(dú)立判斷能力和決策能力，促進(jìn)?？谱o(hù)理知識(shí)的學(xué)習(xí)和實(shí)踐水平。

3.2.2 人性化服務(wù)提高病房的滿意度 一方面，臨床路徑中的多層次管理，護(hù)理部采取分層管理、分級(jí)監(jiān)督、環(huán)環(huán)相扣方法能及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理臨床工作中的不足，從而增強(qiáng)護(hù)理人員質(zhì)量控制意識(shí)，明確護(hù)理工作中每個(gè)人員的相應(yīng)職責(zé)，保證每個(gè)人職責(zé)準(zhǔn)確清晰。有利于護(hù)士根據(jù)自身特點(diǎn)做好與患者溝通，滿足不同患者的護(hù)理需求和對(duì)更高服務(wù)質(zhì)量的要求。另一方面，護(hù)士每天與患者充分溝通，使患者主動(dòng)參與整個(gè)治療過程，有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生。表1、表2顯示，實(shí)施組在并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意率與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.3 臨床護(hù)理路徑管理有利于提高護(hù)理質(zhì)量 臨床護(hù)理路徑的建立可以規(guī)范護(hù)理流程，提高專病護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑的建立改變了以往經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式，使每例患者檢查和治療，以及每名護(hù)士的操作有規(guī)范進(jìn)行，使護(hù)理人員能夠全面、準(zhǔn)確的觀察病情，提高工作主動(dòng)性，避免工作中的遺漏和疏忽，避免護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。有效促進(jìn)了質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，促進(jìn)了醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)人員的溝通合作。

3.3 臨床護(hù)理路徑實(shí)施過程中需注意的問題

3.3.1 與醫(yī)院各部門的協(xié)調(diào)性 護(hù)理人員與各科室之間要規(guī)范交接和協(xié)調(diào)，有利于提高護(hù)理質(zhì)量和縮短患者住院天數(shù);醫(yī)療儀器設(shè)備完好有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生;住院環(huán)鏡改善有利于提高患者的滿意率。

3.3.2 與醫(yī)師和患者及護(hù)理人員之間的溝通要及時(shí)性 護(hù)理人員明確崗位職責(zé)，耐心細(xì)致的觀察病情，良好的護(hù)患溝通能力和醫(yī)護(hù)之間的交流，可以減少因醫(yī)務(wù)人員造成的變異、患者需求造成的變異、疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異和醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異[3]。

3.3.3 護(hù)理人員?？浦R(shí)和技能要提高 經(jīng)常需組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)?？萍寄?，規(guī)范護(hù)理行為，嚴(yán)格按照路徑標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施全面的護(hù)理，定期組織小組對(duì)正在治療的患者進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)討論，改進(jìn)，使護(hù)理質(zhì)量不斷的實(shí)施、提煉、修正、再實(shí)施，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，降低護(hù)理人員的心里負(fù)擔(dān)。

3.3.4 護(hù)理管理人員督導(dǎo)要隨時(shí)性 通過走動(dòng)式管理，有效的監(jiān)督使臨床路徑管理達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)。隨時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理缺陷內(nèi)容，不斷分析原因，不斷解決，消除其他潛在的可能存在的不良因素，提高患者滿意度，完善臨床護(hù)理路徑表，有利于縮短患者住院天數(shù)，有利于患者的康復(fù)。

[1] 季素珍.皮膚病性病護(hù)理學(xué) [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005:48-49.

[2] Zander k.Integrated care pathways:eleven international trends[J].Journal of Integrated Care Pathways，2002，6(3):101-107.

[3] 王君，王晶，李蕾.臨床路徑的制定與實(shí)施 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(4):377-379.