綜合護理干預對類風濕關節炎患者疲乏癥狀的影響

施春香

(上海市長寧區光華中西醫結合醫院，上海 200052)

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關節慢性滑膜炎癥為特征的全身性自身免疫疾病[1]。由于患者對疾病知識的缺乏，以及長期被疼痛折磨、害怕殘廢或已經面對殘廢、生活不能自理、治療費用的增長、家庭、朋友等關系改變、社交娛樂活動的停止等諸多因素不可避免的給 RA患者帶來精神壓力，他們渴望治療，卻又擔心藥物的不良反應或對藥物實際作用效果信心不足，終日惶惶不安，以致情緒不穩定，常陷入焦慮、抑郁等精神癥狀，且伴隨著各種軀體不適。有研究報道，約84%的RA患者存在臨床相關的疲乏癥狀，它是 RA疾病活動的特點之一[2]。疲乏是RA患者的心理、社會因素及其長期治療而產生的主觀癥狀，如虛弱、活動無耐力、注意力不集中、動力或興趣減少等，具有生理、心理、認知 3個維度，患者極易出現疑慮情緒，失去治療信心。本研究通過對 RA患者疲乏與生活質量的關聯分析，探討運用綜合護理干預來緩解患者的疲乏癥狀，從而提高患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇入住我院風濕科一病區 2008年 2月—2009年 5月患者。納入標準:①年齡 17～70歲，男女不限;②均符合1987年美國風濕病學會(ACR)修訂的 RA分類標準[3]。排除標準:其他引起疲乏癥狀的風濕性疾病、合并有嚴重肝腎功能不全、心血管疾病和依從性差的患者。最終符合標準的患者 246例，其中，男94例，女152例，平均年齡(50.0±12.0)歲，平均病程(12.0±6.0)年。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 用視覺模擬評分(VAS)(0～10 cm)對患者疲乏癥狀進行評估。該法比較靈敏，有可比性。具體操作方法是:在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無;另一端為10，表示非常嚴重;中間部分表示不同程度的疲乏。患者根據目前自我感覺在橫線上劃一記號，表示疲乏的程度。評估標準:0分為無疲乏;(2.57±1.04)分為輕度疲乏;(5.18±1.41)分為中度疲乏;(8.41±1.35)分為重度疲乏。記錄隨訪當日的晨僵時間。

1.2.1.2 采用健康評估問卷(HAQ)觀察功能狀態，由患者對HAQ中涉及8個功能方面(穿衣、起身、吃飯、行走、個人衛生、觸物、握物、活動)20個問題的選項進行選擇，分 4級評分(0～3分)，毫無困難得0分，稍有困難得 1分，很困難得 2分，無法完成得 3分，分值越低，功能狀態越好。

1.2.1.3 生活質量評價采用中文版本的健康測量量表 SF-36[4]，該版本在中國人群中有較好的適用性[5]。由患者進行自我評價，因理解能力等原因無法自評者由護士逐條詢問記錄，補充完善資料。SF-36量表包括 10個項目共36條目，分為 8個維度，分別是生理功能、生理職能、身體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康，前 4個維度被定義為生理健康，后4個維度被定義為心理健康，各條目記分采用百分制，分值越高表示該維度代表的生活質量越好。

1.2.1.4 所有入選患者疲乏情況、功能狀態、生活質量均于入院第 1天及護理干預后4周由專科護士進行測定。

1.2.2 護理干預方法 所有患者均在常規護理基礎上增加護理干預，考評護理干預對RA患者疲乏及生活質量的影響。

1.2.2.1 知識宣教 主動與患者及其家人介紹RA的概念、癥狀和體征，講解疲乏產生的原因及可能帶來的不良后果，并指導患者如何進行自我調節，從而減輕或遠離疲乏。首先是培養適當的興趣愛好如聽音樂、玩棋類、適當運動和參加集體活動等分散注意力。其次是鼓勵患者自己觀察疲乏的程度及相關癥狀，以增強患者對治療的依從性。

1.2.2.2 情志疏導 建立良好的護患關系，了解患者的心理狀態，有針對性的進行疏導，每天不少于 30 min。告訴患者RA的康復，需要一個比較長的過程，其間不但需要專業醫師護士的精心治療，更需要患者的積極配合和保持良好心態。其次是鼓勵病友之間相互溝通交流，暢談治療和調護的經驗，講述治療成功的事例，可從其他患者那里得到啟示，重新樹立戰勝疾病的信心。

1.2.2.3 運動療法 告知運動的優點、方法、及如何正確掌握運動量。處于炎癥活躍期的關節(如血沉明顯加快，局部腫痛明顯)，應臥床休息，并注意休息時的體位，盡量避免關節受壓，這樣不僅可以減輕疼痛，還可以防止炎癥的擴散，延緩減輕炎癥對關節的破壞。在病情允許下，指導患者可在病床上活動受累關節，主要做簡單的關節屈伸運動，每日1～2次，每次做5～10次。活動幅度不可過大，應保持在允許范圍內，活動后注意觀察自身體驗，如果在 24 h內疼痛、僵硬的程度加重或出現關節腫脹現象，則要減量或暫停活動。炎癥靜止期則可開展如握拳、甩手、踢腿、屈伸等關節活動，并配合按摩、理療等物理療法以改善癥狀。活動量由小到大，活動時間逐漸增加，循序漸進，并根據個人情況適當進行調整。每天下午在病房走廊由護士帶領患者做關節養生操，目的是強迫全身各個關節做全面運動。指導患者實施并觀察運動的效果，教會患者在運動過程中要注意保護受損的關節，當發生關節疼痛時應立即通知醫務人員。

1.2.2.4 晨僵調護 晨僵是RA患者共有的體征。首先消除心里緊張感，指導患者每天清晨起床前，在床上交替做握拳和分并手指動作 50～100次;起床后雙手浸在50℃的溫水中20min，可消除晨僵。

1.2.2.5 作業療法 工藝制作訓練:編織、寫字、或者繪畫等的手工操作訓練，即可增加上肢肌力及關節活動范圍，又能轉移患者注意力;日常生活活動訓練:包括移動動作、飲食、更衣、入浴、個人衛生、蹲廁動作等的訓練，達到最大限度提高患者獨立生活能力。

1.2.2.6 藥物指導 包括非甾體鎮痛消炎藥、腎上腺糖皮質激素、慢作用藥、腫瘤壞死因子等藥物的治療機理、用法、不良反應及防治方法。

1.2.2.7 飲食調攝 中醫學認為“醫食同源”。對不同類型的患者，其飲食宜忌也各不相同。風熱型和濕熱型多選用寒涼的飲食，如米仁粥、綠豆等。寒濕型選用溫熱性的食物，如豬、牛等。肝腎兩虛型多食一些補益的食品，如甲魚肉、雞肉、芝麻等。

1.2.3 統計方法 應用SPSS 13.0軟件包進行分析處理，患者疲乏評分采用 χ2檢驗，干預前后HAQ、SF-36評分采用 t檢驗。

2 結果

2.1 護理干預前后患者疲乏程度 見表1。

2.2 護理干預前后患者HAQ量表得分 見表2。

2.3 護理干預前后患者SF-36量表得分 見表3。

2.4 護理干預前后患者晨僵時間 見表4。

表1 護理干預前后患者疲乏程度 (n=246)

表2 護理干預前后患者HAQ量表得分 (n=246)

表3 護理干預前后患者SF-36量表得分比較 (n=246)

表4 護理干預前后患者晨僵時間 (m in，n=246)

3 討論

3.1 RA是最常見的慢性風濕性疾病，無法根治，70%～80%的患者呈慢性持續性發展[6]。初起可表現為關節紅、腫、熱、痛和功能障礙;晚期關節可出現不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘，嚴重影響患者的生活質量。生活質量是患者軀體功能、心理狀態、社會適應和環境因素指標的一種反映。近年來，評定RA患者生活質量是風濕學領域衡量RA患者健康水平的重要手段，不僅在于延緩病情發展，更重要的是提高RA患者的生活質量。

3.2 疲乏產生的相關因素包括:疼痛、肢體功能障礙、心理、社會功能缺陷、醫療費用支出高、藥物不良反應、對疾病的片面認識等。疲乏可降低人體免疫功能，而疼痛的困擾則進一步加重疲乏，造成惡性循環，嚴重影響其生活和工作質量。本研究的 RA患者在治療過程中，92.5%的患者均有不同程度感到疲乏、情緒低落或精力不足，可見疲乏嚴重影響了患者的生活質量。既往的治療較重視關節病變的進展，而忽視對疲乏的干預，故治療效果不明顯。因此，應重視RA患者疲乏的處理，并采取有效的干預措施。

3.3 綜合護理干預是在常規護理基礎上，采用知-信-行的方法，使患者從被動接受治療、護理轉為主動參與治療、護理，使患者采納有利于健康的行為和生活方式，提高對疾病的認知度。表1顯示，護理干預后患者的疲乏狀況較干預前均有顯著性提高，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。說明綜合護理干預措施對改善疲乏有明顯的優勢及成效，比單純的藥物治療療效顯著。

3.4 護理干預可促進肢體功能的改善。表2顯示，干預后患者的8個功能狀態得分均低于干預前，差異有統計學意義(P＜0.01)。疲乏癥狀無特殊治療，醫師給的建議往往也是“多休息”[7]。而護理干預是為患者提供了一系列循序漸進的運動和作業療法的訓練組合，根據患者的癥狀隨時進行科學的調整訓練項目，增強患者對功能鍛煉的興趣及信心，促進肢體功能康復。在護理干預實施過程中，體會到適宜的活動可以改善血液循環及代謝，增強體質與毅力，有利于患者關節功能的恢復，有利于維持正常關節活動，對延緩關節功能減退、減少關節強直與畸形具有重要意義。Pollard等[2]報道，疲乏與 HAQ有相關性，本研究結果也表明，適當的運動能消除和緩解患者的疲乏程度，HAQ中涉及的 8個功能狀態也有所提高。

3.5 護理干預可延緩患者功能障礙，提高其生活質量。表3顯示，干預后患者的生理健康和心理健康領域得分均高于干預前，差異有統計學意義(P＜0.01)。這表明護理干預提高了患者對相關知識的理解和治療依從性，使飲食更科學，服藥更合理，并通過醫務人員講解，使患者在精神上和心理上獲得安慰，改善身體功能，進而有效地提高了其生理和心理健康狀態。也進一步證實有關生理和心理健康的各個維度得分均與疲乏呈顯著關系。

3.6 晨僵是炎癥的一種非特異性表現，一般晨僵時間超過30min即有臨床意義。本研究發現，入院時存在疲乏的患者均是有晨僵癥狀，并提示高度疲乏的患者存在一定的功能障礙。由此可見，疲乏程度與晨僵時間成正比，也就說明了疾病活動性強的患者有更嚴重的疲乏感。因此，本研究強化知識宣教和晨僵調護的干預，幫助患者掌握正確的積極地應對方法。表4顯示，經護理干預后，晨僵持續時間縮短，提示疾病得到控制。

3.7 護理干預對RA患者保持良好的心理狀態，對維持機體正常免疫功能起到非常重要的作用。健康的心理狀況通過刺激神經-內分泌-免疫三重的作用，形成一種良性循環[8]，從而提高療效，降低疲乏感。情志疏導能有效減輕患者精神負擔，提高其心理健康水平。在護理過程中，除根據患者的心理問題采取針對性的護理外，還要積極分析和發掘患者的正性心理反應[9]，使患者更多地應用積極的行為和認知應對方式，減輕負性情緒反應，對提高治療效果具有重要意義。隨著醫學模式的轉變，對于慢性病的護理，不僅局限于疾病的一般治療和護理，更加關注心理因素對疾病的影響。故對 RA患者進行情志疏導干預后，疲乏程度明顯減輕，生活質量也得到提高。

4 小結

疲乏在RA的發生率較高，且與多種因素有關。在臨床護理工作應提高對患者疲乏程度的重視，通過綜合護理干預后，能有效緩解RA患者疲乏癥狀，改善和提高患者生活質量。

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