人工鼻和輸液泵持續濕化用于人工氣道患者的效果

杜 苗，唐建娟，厲美蕓

(復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240)

人工氣道的建立(包括氣管插管、氣管切開術)是搶救及治療危重患者的重要措施，然而人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾功能消失，咳嗽反射、防御功能減退。如何做好氣道濕化，避免人工氣道的并發癥是臨床工作的一大難題。氣道濕化是指應用人工的方法將溶液或水分散成極細微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達到濕潤氣道黏膜，稀釋痰液，保持黏液纖毛正常運動和廓清功能的一種方法[1]。人工鼻[2]又稱溫濕交換過濾器，是由數層吸水材料及親水材料制成的細孔網紗結構過濾裝置，是模擬人體解剖濕化系統機制所制造的一次性產品。近年來以其良好的加溫濕化過濾作用在臨床上普遍應用，替代了呼吸機濕化裝置，但是人工鼻并不提供額外水分，為彌補這一缺陷，本研究于2008年12月—2009年 12月對在我院重癥監護室住院并使用呼吸機的患者在人工鼻基礎上采用輸液泵持續氣道濕化，并與應用人工鼻基礎上采用傳統的注射器定時間斷氣道濕化進行效果比較，現將具體方法與結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2008年12月—2009年 12月在我院重癥監護室住院，建立人工氣道，需要呼吸機輔助通氣且使用人工鼻的患者 52例，按照方便抽樣的原則分為實驗組和對照組。包括因重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、呼吸衰竭、冠心病心臟驟停復蘇術后、腦出血心臟驟停復蘇術后、重癥有機磷中毒及格林巴利綜合征等行人工氣道患者。其中，實驗組 29例，男17例，女12例，年齡25～80歲，平均年齡(56.0±2.6)歲，建立人工氣道時間 7～33 d;對照組 23例，男13例，女10例，年齡23～62歲，平均年齡(58.0±3.6)歲，建立人工氣道時間5～28 d。兩組患者臨床資料、各項指標等比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 濕化方法 實驗組采用輸液泵持續氣道濕化;對照組采用注射器間歇滴注濕化。濕化液均采用0.45%氯化鈉溶液125mL+5%碳酸氫鈉125mL+氨溴索30 mg配制而成。

1.3 評價指標

1.3.1 痰痂形成情況的評價指標 無痰痂:管壁四周干凈無黏液，痰液稀薄，2～3 mL/h，容易吸出。痰痂堵管 ＜1/3管徑:16號吸痰管插入受阻，但能通過，痰1～2mL/h，較難吸出。痰痂堵管 ＞1/3管徑:16號吸痰管插入困難，勉強通過或不能通過需更換導管，痰液黏稠 ＜1mL/h難以吸出。

1.3.2 濕化效果評價指標 良好:無痰痂，無并發癥，平均拔管天數 ＜3 d。一般:痰痂堵管 ＜1/3管徑，有1～2種并發癥，平均拔管天數 3～5 d。差:痰痂堵管 ＜1/3管徑，并發癥2種以上，平均拔管天數 ＞5 d。

1.4 統計方法 計數資料用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者濕化效果 見表1。

表1 兩組患者濕化效果

2.2 兩組患者并發癥發生情況 見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況

3 討論

3.1 建立人工氣道后適度濕化的重要性 正常的上呼吸道對吸入的氣體有濕化和過濾、加溫作用，使吸入下呼吸道的氣體經常保持在濕度飽和、37℃和基本無菌狀態[3]。機械通氣中，由于人工氣道的建立(氣管切開或氣管插管)，外界氣體經導管直接進入肺部，失去了上呼吸道對吸入氣體的加熱、濕化和濾過作用，容易造成呼吸道上皮損傷，纖毛運動受抑制，使纖毛運載系統的清除能力降低，運輸分泌物的時間延長，導致分泌物的水分丟失而變得黏稠，甚至形成痰痂或痰栓，不易排除，最終引起氣道阻力增加或肺不張，呼吸道的防御能力也因此明顯降低。同時，它還可使肺泡表面活性物質遭到破壞，導致肺組織順應性降低，出現缺氧及肺部感染等。有研究表明，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。然而濕化過度又可導致患者呼吸急促、血氧飽和度下降，甚至出現淹溺[5]。可見，機械通氣中適度的人工氣道濕化尤為重要。

3.2 人工鼻在人工氣道濕化中存在的優勢與不足 人工鼻因其能模擬人體器官鼻的功能而被命名，人工鼻能將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來，以溫熱和濕化吸入的氣體，同時對細菌有一定的過濾作用，能降低管路被細菌污染的危險性[6]。目前，人工鼻以其高效的加溫濕化作用，以及不需要電和附加熱的安全性廣泛應用于歐美國家[7-8]。近年來，在我國臨床的應用也日益普遍，替代了呼吸機濕化裝置[9-11]。但是人工鼻僅為溫濕交換過濾裝置，并不提供額外水分，當患者存在體內包括氣道內水分潛在不足時，單純使用人工鼻濕化，濕化效果是不理想的[2]。

3.3 兩種不同氣道濕化方法的臨床效果比較 在有關人工氣道的濕化效果研究中，持續氣道濕化因更符合人體的生理學特點而被證實比傳統的間斷濕化更具有優勢[12-14]。我們針對人工鼻在人工氣道濕化中存在的不足之處，應用濕化液濕化加以彌補，同時證明，對于使用人工鼻的患者，持續氣道濕化相對于間斷濕化，在濕化效果、刺激性咳嗽、痰痂形成、導管滑脫方面都存在較明顯的優勢。這與持續氣道濕化的特點是分不開的:①持續氣道濕化滴注速度均勻，單位時間內滴入氣道的濕化液量極少，且在滴注過程中濕化液又被呼吸機送進的氣流沖散成更小的水滴隨氣流進入下氣道，減少或避免了對氣道黏膜的刺激，②在持續氣道濕化中，人工氣道始終處于良好的濕化狀態，降低了痰的黏稠度，不易形成痰痂或痰栓，③持續氣道濕化采用的是密閉式持續滴注法，避免重復操作和反復開放氣道給患者帶來的刺激，減輕了患者的不適從而減少了導管的滑脫。

4 小結

人工氣道使用呼吸機輔助通氣期間，在人工鼻濕化的基礎上加用輸液泵持續氣道濕化能夠彌補人工鼻氣道濕化的不足，同時持續氣道濕化符合呼吸道對濕度的生理要求，使氣道持續處于濕化狀態，充分改善氣道的濕化環境，達到更佳的濕化效果，同時能降低各種并發癥的發生。

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