急性梗阻性化膿性膽管炎114例治療分析

貴州省黔西南州人民醫(yī)院，貴州 黔西南 562400

急性梗阻性化膿性膽管炎是臨床上膽道疾病中比較常見的急性重癥疾病，其發(fā)病迅速，后果嚴重，主要發(fā)生在膽管梗阻的基礎上的化膿性炎癥，如果得不到及時有效治療，病情加重可出現(xiàn)感染性休克、敗血癥、肝腎等多器官功能衰竭的嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。2003年1月至2011年1月間我院共收治了114例發(fā)生了急性梗阻性化膿性膽管炎的患者，治療效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2003年1月至2011年1月我院進行診治的急性梗阻性化膿性膽管炎患者114例，其中男性患者53例，女性患者61例，年齡在35～79歲之間，平均年齡58歲。患者就診時間距發(fā)病時間1～3天。發(fā)病原因:膽道結石95例;膽道蛔蟲17例;膽腸吻合術后膽道梗阻2例?；颊叩湫偷呐R床表現(xiàn):多數(shù)患者有典型的Charcot三聯(lián)征 (上腹疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸)，部分患者伴有煩躁不安、口唇發(fā)紺、血壓下降、神情淡漠、嗜睡，甚至昏迷。查體:體溫升高達39℃以上，脈搏＞120次/分，血壓低，劍突下或右上腹有不同程度和不同范圍的壓痛或腹膜刺激征，有的肝大及肝區(qū)叩痛，有的可捫及腫大的膽囊。有75例患者白細胞升高＞20×109/L，35例患者血壓＜90/6mmHg。

1.2 治療方法 經積極的抗感染、抗休克治療，糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，并合理應用激素和血管活性藥物取得良好效果，其中對有手術需要的患者做好充分的術前準備，行手術治療。其中53例膽囊及膽總管結石患者，行膽囊切除、膽總管切開取石加“T”管引流術;14例膽道蛔蟲患者行膽總管切開取蛔蟲后“T”管引流術;3例膽道蛔蟲患者在十二指腸鏡下取蛔蟲;12例膽囊及膽管結石患者行膽總管切開取石、膽囊造瘺加“T”管引流術;2例膽腸吻合術后梗阻，行經皮肝膽管穿刺引流;10例膽管結石患者行ERCP取石及鼻膽管引流;6例膽囊及膽管結石患者行急診開腹膽道減壓手術;14例膽結石患者擇期行腹腔鏡膽囊切除。所有患者術后進行抗炎治療，T管引流患者3周至3個月后進行造影，根據(jù)情況拔除T管。

2 結果

本組報告的114例患者有86例患者治愈，占75.4%，有24例患者好轉，占21.1%，有1例治療無效自動出院，占0.9%，有3例死亡，占2.6%。3例死亡患者中有2例死于中毒性休克，有1例死于多器官功能衰竭，患者預后轉歸見表1。

表1 114例急性梗阻性化膿性膽管炎患者預后[n(%)]

3 討論

急性梗阻性化膿性膽管炎是膽道系統(tǒng)疾病中最嚴重的感染性疾病[1]，其主要原因是由于膽道結石、蛔蟲、腫瘤、膽道受壓等因素引起，極易造成膽汁淤積及膽道內壓力升高。膽道內壓力升高，膽道內的物質進入血液循環(huán)中，引起感染[2]，如不給予及時有效的治療，患者會出現(xiàn)休克，多器官衰竭，嚴重者甚至死亡。因此，早期診治，解除梗阻，行膽道減壓是治療的關鍵環(huán)節(jié)。

3.1 AOSC的診斷 AOSC的診斷主要根據(jù)Charcot三聯(lián)征。如果患者出現(xiàn)休克或Reynald五聯(lián)征，應高度重視懷疑AOSC。部分患者出現(xiàn)休克前常無其他癥狀，特別是年齡較大的患者，因其對疼痛和刺激不敏感，白細胞數(shù)增高不明顯，不利于疾病的診斷。如果患者出現(xiàn)黃疸并高熱、血壓下降、神志不清等癥狀時，應懷疑是否為AOSC。另外，白細胞計數(shù)也是診斷的標準之一[3]。

3.2 AOSC的治療 ①非手術治療:患者無休克，癥狀較輕或有其他疾病不能手術者，可進行內科對癥治療。此時應密切觀察患者病情，如果患者癥狀惡化，根據(jù)患者病情進行積極手術治療。②手術治療:手術治療是解除膽道梗阻最有效的方法。部分患者經過非手術治療后，如果病情趨于穩(wěn)定，可擇期手術。如果病情不能穩(wěn)定，加重感染及休克對全身不利的影響，并增加發(fā)生腎功能不全的可能性，需立即進行急診手術。對于有膽總管結石或膽道蛔蟲引起膽道梗阻患者，應根據(jù)情況看能否用ERCP治療，這樣可以減輕患者開刀的痛苦，否則手術切開膽總管;如果結石過大不易取出，放置引流管進行引流;如果患者合并有膽囊疾病可進行膽囊切除術，或給予膽囊造瘺;如果患者有局限性肝膿腫，應給予引流治療。而手術時機的選擇是治療成功的關鍵，常以發(fā)病24小時以內進行外科引流手術，其治療效果最佳[4]。術前進行早期抗休克治療，但也不能過分強調等待休克穩(wěn)定后擇期進行手術，以免貽誤手術時機。

本組報告的114例患者，根據(jù)患者病情選擇不同的治療方式，有86例患者治愈，24例好轉，1例治療無效自動出院，3例死亡。對于急性梗阻性化膿性膽管炎的治療應注重早期診斷，在非手術治療同時，根據(jù)病情選擇適合的手術時機與手術方式，也是減少并發(fā)癥和降低病死率的關鍵因素。

[1]李云龍.急性梗阻行化膿性膽管炎76例手術治療觀察[J].吉林醫(yī)學.2011，13(32):2649－2650.

[2]劉健.26例急性梗阻性化膿性膽管炎臨床分析[J].醫(yī)學信息.2011，3:824－825.

[3]秦亞東.王英.張麗芳.陳穎.郭軍.方向明.肖明.急性梗阻性化膿性膽管炎34例治療體會[J].華北國防醫(yī)藥.2010，4(22):11.

[4]張偉元.譚玉林.嚴國度.法鎮(zhèn)中.急性梗阻性化膿性膽管炎的治療體會 (附36例報告)[J].中外醫(yī)學研究.2011，7(9):12－13.