急腹癥的問診體會

樊高萬

作者單位：641413 四川省簡陽市石板中心衛生院外科

急腹癥是指由腹部或盆部臟器功能失常或器質性病變（如急性炎癥、穿孔、破裂、梗阻、血管栓塞等）引起以急性腹痛為主要癥狀的一組疾病。因起病急、病情重、病情復雜、變化快、病因復雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做時，如何在盡快對接診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進一步檢查提供思路，這靠我們的問診，而腹痛是個主訴癥狀，其很多內容，要靠患者自己或其家屬敘述，要想在最短的時間內問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。

什么樣的問診方法才算合理呢？應做到以下兩點:①問診要程序化-也就是說問哪些內容、先問哪些、后問哪些，必須提前設計好，不能東一榔頭，西一棒槌;②言簡意賅-也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓患者存在理解障礙。

腹痛的問診內容主要有:出現的時間、疼痛的部位、性質、伴隨的癥狀、既往病史等［1］。

1 問腹痛的時間

對一個腹痛患者問:肚子疼從什么時候開始的？較好，這樣問我們可能得到三種答案:

1.1 能說出準確的發病時間。 這類患者對腹痛發生的那一刻記憶猶新。甚至有的患者能說出幾點幾分。這種情況見于突然發病而且開始即為劇烈的疼痛患者。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

1.2 說出大概時間。只能回憶起發病的大概時間。對發病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的患者。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病^［2,3］。

1.3 說不出發病的時間。這類患者一時記不起大概的發病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發病，我們會繼續問他發病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發病的大概時間。炎癥疾病居多。

現在，已經問出了一個發病的時間，但臨床上經常遇到這樣一種情況:患者開始說的發病時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是發病初始的時間。這一點必須弄清楚！這時應加問一句:在這以前痛不痛？

2 問腹痛的部位

腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部位涉及以下幾個方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉移到哪和牽涉到什么地方。

最先出現的腹痛部位或最痛的地方，常是病變所在部位^［2,3］；固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位在此！有的患者腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉移痛，通過了解腹痛轉移的特點我們也可以確定病位所在，如果是轉移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，但應注意雖然轉移性腹痛有很強的病位指示性，但我們應注意了解腹痛轉移所需的時間，急性闌尾炎腹痛轉移不會很快完成，一般需要6～8 h，最少也得2～3 h，長的可以十幾個小時，如果轉移性右下腹痛是在很短時間內完成的，絕對不是急性闌尾炎。某些內臟器官病變時，在體表一定區域產生感覺過敏或疼痛感覺的現象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠離病變臟器的區域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結合起來分析，有時會準確找到發病部位，右上腹痛的患者，如果伴有右側的肩背疼痛，可以認為他是肝膽疾病；側腹部疼痛的患者，如果其疼痛向外陰部放射，則病位在輸尿管。

一般來說，臨床上我們就是根據這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。另外我們在問診腹痛部位時，盡量讓患者自己用其一指指出腹痛的具體部位。

3 問腹痛的性質

腹痛按性質分主要有三種:炎性痛、化學性痛和絞痛。疼痛的性質往往代表病變的性質。 炎性痛的特點是發病緩，初起輕，呈持續性，多逐漸加重^［2，3］。如急性闌尾炎。化學性痛的特點是發病急，初起重，呈持續性。如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發性，中間有長短不等的緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結果，它可以反映出梗阻的性質和程度^［2，3］。既有持續性腹痛，又有陣發加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開始為絞痛，后來轉成持續性疼痛陣發性加重，多為在梗阻的基礎上出現了血運的障礙。臨床上根據疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發病過程中是否具有陣發性就可以區別這幾種疼痛。

4 問其他情況

伴隨癥狀、誘因、既往史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強的指示性。

伴隨的癥狀有發燒、惡心嘔吐、二便情況、女性的月經等。

發燒:主要了解有無、高低、先后。了解患者發不發燒，什么時候開始發燒，可以問他發過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經發燒了。一般來說，先發熱后腹痛多為內科病；先腹痛后發燒，則為外科病可能性大^［2，3］。不同的急性腹痛，其發熱的特點不同，有時根據這些特點我們可以作出鑒別。急性腹痛開始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內膿腫、大葉性肺炎等。

嘔吐:急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現的先后、嘔吐的輕重、嘔吐物的性質，嘔吐與腹痛的關系等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者外科急腹癥可能性小，嘔吐的輕重對病情的分析有提示作用，嘔吐輕或僅有惡心提示腹部病變輕，嘔吐重或連續不斷干嘔提示病變重。嘔吐物的性質也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻［3］。

二便情況，外科急腹癥多有便秘，有腹瀉提示腸道炎癥，潰瘍或腫瘤的可能，如大便呈白陶土色考慮肝外膽道阻塞，血便提示絞窄性腸梗阻或腸套疊。如尿量少提示血容量不足，腎功能障礙或尿路梗阻；血尿提示泌尿系病變，尿痛提示泌尿系梗阻，炎癥；尿急，尿頻提示泌尿系感染［3］。

對生育期婦女應問月經情況，有停經史要考慮異位妊娠的可能，月經間期有卵泡破裂可能。

誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診斷很有幫助，如飽食及飲酒后上腹痛考慮胰腺炎，高脂餐后腹痛考慮急性膽囊炎，劇烈活動后腹痛考慮有無腸扭轉。

既往史也很重要，有心房纖顫的患者出現急性腹痛應考慮有無腸系膜動脈栓塞。

總結:在臨床工作中遇到急性腹痛的患者可以用以下方法進行問診：①肚子疼從什么時候開始的？②在那以前疼不疼？③確實不疼嗎？④開始哪痛？⑤后來呢？⑥現在哪痛？⑦（如果有轉移時）從那到這大概有多長時間？⑧你覺得哪最痛？⑨除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？⑩剛開始時疼的厲害嗎？［11］后來是輕了還是重了？［12］是一直疼，還是一陣一陣的？［13］有不疼的時候嗎？［14］（如果有陣發性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”［15］除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經呢？。［16］開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？［17］原來鬧過這個病嗎？［18］平常有什么病嗎？譬如高血壓、糖尿病、心臟病、結核、皮疹、精神方面等。

這樣可以防止在遇到急性腹痛的患者時，掛一漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆，費時費力效果又不好。同時也為疾病的診斷提供了準確，詳細，可靠的病史資料。

參考文獻

［1］ 陳文彬，潘祥林.診斷學，人民衛生出版社，2007:40-43.

［2］ 吳在德，吳肇漢.外科學，人民衛生出版社，2008:571-573.

［3］ 華積德.現代普通外科學，人民軍醫出版社，1999:501-509.