經皮腎鏡取石術治療腎結石療效觀察

周國防

【摘要】 目的 探討經皮腎鏡取石術治療腎結石的療效。方法 回顧分析95例患者的臨床資料。結果 本組91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均為單通道取石。平均手術時間120 min，腎造瘺管留置時間平均7 d，平均住院14 d。本組患者中有7例術中、術后明顯出血，估計失血量為350～450 ml，均予以輸血（250～350 ml）治療。術后復查尿路平片，85例患者結石取凈，余10例殘留結石行體外沖擊波碎石治療。術后發熱10例，術中、術后均未腎盂狹窄、尿漏、尿性囊腫等嚴重并發癥。結論 經皮腎鏡取石術治療腎結石具有創傷輕，出血少，并發癥發生率低，手術結石清除率高，手術操作簡單，手術時間縮短，術后恢復快，住院時間短，值得臨床應用。

【關鍵詞】 經皮腎鏡取石術；腎結石；療效

作者單位：459003 河南省濟源市衛校附屬醫院泌尿外科

2006年9月至2009年12月我院應用經皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石清石技術（PCNL）治療腎結石患者95例，療效滿意，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組95例，男60例，女35例，年齡18～72歲。其中單發的腎結石40例，多發（≥2個）的腎盂、腎盞結石55例；結石大小2.0 cm×1.1 cm～4.5 cm×4.1 cm；伴有患側腎積水者45例。伴有尿路感染者（尿常規白細胞+～++++）39例。其中35例曾經過EWSL治療；4例曾經行過患側腎的開放手術取石。術前均行B超和KUB加IVU檢查。

1.2 治療方法 本組患者手術均在連續硬脊膜外腔阻滯麻醉下進行。取截石位，在膀胱鏡下向患側上尿路插入7F的輸尿管導管，接輸液器持續生理鹽水灌注。再改為俯臥位，患側腎區腹部下墊一小枕使腰背稍拱起，穿刺點一般取患側11肋間或12肋下緣腋后線到肩胛下線之間的區域。術中采用B超定位，用18G的腎穿刺針穿刺，穿刺入腎盞后見有尿液溢出，向腎內置入0.0889 cm的斑馬導絲，退出穿刺針，用筋膜擴張器從6F開始擴張，擴張至21F，保留數分鐘后退出擴張器，沿斑馬導絲將經皮腎鏡外鞘置入腎內。退出閉孔器，置入腎鏡，在灌注泵的沖洗下保持手術視野清楚，<0.5 cm的結石可直接用輸尿管鉗夾出，≥0.5 cm的結石采用氣壓彈道碎石機擊碎后取石。如結石不能一次取凈或由于出血視野不清，可保留輸尿管導管或從腎盂順行插入雙J管至膀胱，塑料套管置入14F引流管作為腎造瘺管，5～7 d后再行二期取石。術后2～3 d復查KUB，如結石取凈，3～5 d后拔除腎造瘺管。有殘余結石者，可考慮再次取石或以后行ESWL術。雙J管術后2個月內拔除。

2 結果

本組91例行一期穿刺取石，4例行二期取石；所有患者均為單通道取石。平均手術時間120 min，腎造瘺管留置時間平均7d，平均住院14 d。本組患者中有7例術中、術后明顯出血，估計失血量為350～450 ml，均予以輸血（250～350 ml）治療。術后復查尿路平片，85例患者結石取凈，余10例殘留結石行體外沖擊波碎石治療。術后發熱10例，術中、術后均未腎盂狹窄、尿漏、尿性囊腫等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 手術優點 微創經皮腎穿刺取石術是近幾年來開展的治療腎、輸尿管上段結石的新技術，其微創的本質特性受到了泌尿外科醫師的歡迎。其優點為創傷輕微，出血少，并發癥發生率低。經皮腎鏡取石手術通道擴張較傳統的經皮腎鏡擴張少12～20F。因此，微創經皮腎鏡取石術將創傷減至最輕，皮膚至腎臟實質穿刺擴張通道最短，擴張通道細小，因此術中出血少，術后出血更少，手術的安全性高。本研究盡管出現了一些出血病例并給予了適當輸血，但較傳統外科手術來說出血量明顯減少；由于鏡體纖細，入鏡擺動和轉運范圍較大，可以到達腎盞、輸尿管上段和大部分腎盞，甚至可以通過狹小的腎盞頸進入小盞，結石清除率高。手術適應證范圍比傳統的經皮腎鏡取石術大，凡是需要開放手術處理的腎結石，甚至開放手術難以處理的結石，如復發性結石、合并盞頸狹窄的腎小盞結石、憩室內結石、體外沖擊波碎石術后嚴重石街都可采用此方法治療。

3.2 穿刺定位 目前穿刺定位多采用X線透視下和B超引導下兩種方法。本組采用B超引導法，B超對結石非常敏感，可發現腎內3～5 mm大小的結石，能引導開放手術取石或腔內碎石，攜帶方便、操作簡單、對手術者無放射線損傷、操作中不需注入造影劑，不用擔心患者對造影劑過敏；可以提供腎臟內部結構，結石與腎盞的關系，腎皮質的厚度。穿刺時應囑患者呼吸保持平穩，結合KUB，IVU，CT等了解結石位置大小，集合系統結構，選擇到達腎和結石最短距離的穿刺路徑。目標腎盞的選擇：對于腎下盞、腎盂結石可選擇腎下極后腎盞和腎中盞；對于腎盂結石、腎上盞結石、輸尿管上段結石可選擇腎中盞、腎上盞；應選擇腎皮質薄、到達結石路徑短的腎盞。

3.3 術中并發癥的處理 出血可于術中、術后靜脈給予止血藥物，夾閉腎造瘺管1～2 h，或經造瘺管注入止血藥，遇有嚴重出血時可予以輸血，還可采用DSA栓塞出血的腎動脈分支以達到止血的目的。術后留置的腎造瘺管采用14F引流管，其內徑大，引流好，不易損傷黏膜引起出血；腎造瘺管應盡量置入腎盂內，才不會因呼吸引起腎臟位置移動而脫出腎集合系統；術后輸尿管內均常規留置雙J管。出血及發熱較常見，嚴重并發癥發生機率少但多種多樣，了解各并發癥的特點有助于避免或早期發現并發癥，減小并發癥的危害，對安全進行PCNL十分必要。

總之，經皮腎鏡取石術治療腎結石具有創傷輕，出血少，并發癥發生率低，手術結石清除率高，手術操作簡單，手術時間縮短，術后恢復快，住院時間短，值得臨床應用。

參考文獻

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