肩胛骨骨折嚴重移位的手術治療分析

尚立林

【摘要】 目的 探討肩胛骨骨折嚴重移位的手術治療效果。方法 回顧分析25例患者的臨床資料。結果 本組25例患者均得到隨訪,隨訪時間12～36個月,平均24個月。所有切口均一期愈合,未發生神經損傷,根據X線片觀察骨折愈合時間為6～12周；按Hardegger功能評定標準進行評估:本組25例中，優18例,良7例。結論 肩胛骨骨折較少見，多繼發于高能量直接暴力損傷，在早期診斷的基礎上,應合理選擇手術適應征及內固定方式,早期功能鍛煉,減少并發癥的發生，改善預后。

【關鍵詞】 肩胛骨骨折；嚴重移位；手術治療

作者單位：473000 河南省南陽市第二人民醫院骨科

嚴重移位的肩胛骨骨折（SF）臨床少見,約占肩部骨折的3%～5%,占全身骨折的0.5%～1%［1］。大部分骨折移位較輕，保守治療可獲得較好的效果。對于高能量外力所致肩胛骨骨折移位嚴重，因其多為高能量復雜創傷,合并胸、腦、頸椎等嚴重復合傷,給臨床治療帶來一定困難。我院自2004年1月至2009年12月共收治嚴重移位SF患者25例,經手術治療取得滿意效果,總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者為我院自2004年1月至2009年12月收治的25例患者,其中男20例,女5例;年齡20～60歲；左側15例,右側10例；車禍致傷12例,高處墜落傷9例,重物砸傷4例；合并傷：肋骨骨折5例，顱腦損傷5例,同側胸外傷4例,同側鎖骨骨折3例，肱骨骨折2例，臂叢神經損傷2例；本組25例均通過肩胛骨正側位X線片及CT掃描獲得確診,根據miller和Ada的骨折分型標準, IIB（頸部骨折向內側發展,涉及肩峰～肩胛岡基底部）9例, IIC（頸部橫形骨折）6例, III（肩盂骨折,關節囊內骨折）2例, IV（肩胛體部骨折）8例。

1.2 術前處理 患者入院后，積極處理頭、胸、肺部等合并傷,術前24 h開始預防性使用抗生素，患肢制動。常規行全身檢查、胸部X線片（包括雙肩關節）、肩胛骨真正的前后位及側位X線片、盂肱關節的腋位X線片、CT檢查，有神經損傷可能者行肌電圖檢查；患者全身情況穩定后，1～3周內行鎖骨、肩胛骨骨折切開復位、重建鋼板或拉力螺釘內固定術。

1.3 治療方法 手術時間為傷后3～7 d,采用全身麻醉,行肩胛骨后入路。患者取側俯臥位,患側在上,切口從肩峰開始,平行肩胛岡到肩胛骨內側緣,向下到肩胛骨下角,呈弧形切口。在肩胛岡處分離三角肌,行銳性切斷部分三角肌,注意預留部分肌組織以待后期修復,將三角肌小心從外側翻開,暴露其下的岡下肌及小圓肌,注意避免損傷腋神經及肱返動脈;沿岡下肌和小圓肌之間隙分離暴露肩胛頸及肩胛外側緣;沿內側緣及肩胛岡切開岡下肌,剝離后暴露內側緣及體部,充分暴露骨折后,清除骨折端血腫,將骨折復位。取重建鋼板按肩胛骨內側緣或外側緣塑形,貼內外側安裝鋼板固定,合并鎖骨骨折者先行前方切口內固定；縫合時注意將切開的肌肉復位縫合,肌間隙常規放置負壓引流管。

1.4 術后處理 術后使用抗生素3～7 d以防止感染,以頸前臂三角巾懸吊患肢貼胸制動1周,預防性使用抗生素1周,1周后行被動肩關節各向活動,2周后切口拆線,行主動肩關節正常范圍功能鍛煉，術后3周，逐漸增加主動輔助鍛煉，術后6～8周可開始主動鍛煉。

2 結果

2.1 療效評定標準 采用Hardegger肩關節功能評定標準：優,肩關節活動無受限,肩周無疼痛,外展肌力Ⅴ級;良,肩關節活動略受限,肩周輕度疼痛,外展肌力Ⅳ級;可,肩關節活動中度受限,肩周中度疼痛,外展肌力Ⅲ級;差,肩關節活動嚴重受限,外展喪失>40°,肩周嚴重疼痛,外展肌力II級。

2.2 治療結果 本組25例患者均得到隨訪,隨訪時間12～36個月,平均24個月。所有切口均一期愈合,未發生神經損傷,根據X線片觀察骨折愈合時間為6～12周；按Hardegger功能評定標準進行評估:本組25例中，優18例,良7例。

3 討論

3.1 早期診斷 SF骨折多繼發于高能量直接暴力損傷,在多發損傷中多見;多數肩胛骨骨折無須手術治療,采用非手術治療可獲得良好的治療效果,但對于嚴重移位的骨折,因損傷暴力強大,其合并傷的發生率較高，如果患者病情穩定宜限期手術［3］。為確切了解SF的類型,完整的、不同角度的X線片必不可少,常用于SF診斷的投照方法包括標準的前后位片,X線投照中心矢狀偏斜30°垂直肩胛岡的前后位片,向后30°平行肩胛岡的側位片和腋窩位片,必要時可加拍不同旋轉角度或上肢外展90°的平片。螺旋CT重建可以立體、多角度展現骨骼與相鄰結構的解剖關系,有助于治療及手術適應征的選擇［4］。

3.2 內固定選擇^［5，6］不同的骨折類型應選擇相應的內固定：肩峰及喙定骨折,因多為肌腱牽拉撕脫所致,可選擇鋼絲張力帶固定,喙突復位后的如能行加壓螺釘固定更佳;肩峰部小的骨塊可以可吸收線直接縫合固定;體部或頸部骨折,可選擇重建鋼板或1/3骨形鋼板內固定；肩盂緣骨折及肩孟的骨折,復位后使用拉力螺釘或空心釘內固定。

總之，肩胛骨骨折較少見，多繼發于高能量直接暴力損傷，影響預后的因素在于：準確的早期確診與手術適應征的把握；合并傷的嚴重程度；術后早期功能鍛煉。在早期診斷的基礎上,應合理選擇手術適應征及內固定方式,早期功能鍛煉,減少并發癥的發生，改善預后。

參考文獻

［1］ 嚴清.嚴重移位肩胛骨骨折的手術治療.實用全科醫學,2007，03.

［2］ 楊建全.肩胛骨骨折嚴重移位治療探討.中國實用醫藥，2009,28.

［3］ 施鐵軍.CT三維重建在肩胛骨骨折中的應用.骨與關節損傷,2001,16（5）:341-343.

［4］ 楊宇航.32例肩胛骨骨折嚴重移位的手術治療分析.中國現代藥物應用，2009,21.

［5］ 王勁.CT三維重建技術對肩胛骨骨折的診斷價值.中華骨科雜志，2003，23：615-618.

［6］ 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術治療.中華骨科雜志,2003,2:100-104.