激光治療44例局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離的臨床觀察

蘇金良 王秀娟 宿可昕 魏秀華 徐晶

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜脫離；近視；激光

作者單位：163316 黑龍江省大慶市人民醫(yī)院

視網(wǎng)膜脫離嚴(yán)重?fù)p害患者的視功能，給患者帶來很大的痛苦，近視是引起孔源性視網(wǎng)膜脫離的主要原因之一。筆者采用多波長(zhǎng)氪離子激光儀對(duì)44例由中高度近視引起的局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者進(jìn)行了治療觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例（56眼）局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者，男26例，女18例；年齡16～48歲，其中高度近視26例36眼，中度近視18例20眼，均無全身疾病及眼外傷史。

1.2 治療前常規(guī)檢查及處理 測(cè)定患眼裸眼及矯正視力，明確患者的近視程度；充分散瞳，通過三面鏡及雙目間接檢眼鏡詳細(xì)檢查眼底，確定視網(wǎng)膜裂孔的大小、位置、形態(tài)以及視網(wǎng)膜脫離的范圍；行眼底彩色照相，以便更好地觀察病灶及光凝后的對(duì)比。包扎雙眼制動(dòng)及脫水藥物治療，促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液吸收。

1.3 治療方法 先以美多麗2P點(diǎn)眼散瞳完全，倍諾喜表面麻醉后，使用美國Coherent公司的N0vus Omni多波長(zhǎng)氪離子激光儀行光凝治療。視網(wǎng)膜裂孔合并局限性視網(wǎng)膜淺脫離的患眼，沿正常視網(wǎng)膜與脫離視網(wǎng)膜交界處作3～4排包圍式光凝，前后光凝斑互相錯(cuò)開，2個(gè)光凝斑間隔1個(gè)光斑，1周后待視網(wǎng)膜下液吸收再加固補(bǔ)充光凝至裂孔緣光凝，孔緣的光斑相互融合。光斑反應(yīng)為Ⅲ級(jí)。Tso分級(jí)法：光斑反應(yīng)Ⅲ級(jí)呈濃白色，可有效的形成視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕粘連。一般光凝參數(shù)：黃光或黃綠光，光斑直徑200μm，曝光時(shí)間0.2s，輸出功率90～220 mW，但隨裂孔情況，變性范圍及視網(wǎng)膜下液進(jìn)行調(diào)整，視網(wǎng)膜下積液一般激光能量增加。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)［1］ 治愈：光凝過程中可見Ⅲ級(jí)光斑反應(yīng)，術(shù)后可見形成明顯的光凝斑和色素沉著，裂孔變小，變形或消失，視網(wǎng)膜下積液吸收，視網(wǎng)膜平復(fù)。玻璃體混濁減輕或消失，視力保持在治療前水平或略提高，隨訪復(fù)查3個(gè)月以上。無效：光凝過程中未見或罕見光斑反應(yīng)，視網(wǎng)膜裂孔未閉合，術(shù)后未見光凝斑和色素沉著，視網(wǎng)膜下積液增加，視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，視力繼續(xù)下降，臨床癥狀未能緩解，甚至加重，需行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組56眼經(jīng)激光治療后，治愈51眼，無效5眼，治愈率91.1%。治愈眼均為光凝1次后，視網(wǎng)膜脫離范圍局限，視網(wǎng)膜下積液逐漸吸收后再予補(bǔ)充1～2次光凝以封閉裂孔，促進(jìn)光凝斑形成，色素沉著。激光光凝后第1，2周；第1，3個(gè)月復(fù)查眼底，病情穩(wěn)定后常規(guī)0.5年復(fù)查，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

視網(wǎng)膜裂孔是造成視網(wǎng)膜脫離的主要原因，封閉視網(wǎng)膜裂孔是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的關(guān)鍵。目前，封閉視網(wǎng)膜裂孔的主要方法有電凝、冷凍和激光光凝等。電凝雖然性能穩(wěn)定、易于控制、效果確切，但可使局部鞏膜壞死，給再次手術(shù)增加困難，已很少使用。冷凝術(shù)對(duì)鞏膜損傷輕、不易引起鞏膜壞死、冷凝頭大、凝固范圍大、凝固與破口定位一起進(jìn)行方便省時(shí)，但冷凝強(qiáng)度較難精確掌握，劑量不足，裂孔愈合不良，達(dá)不到封閉裂孔的目的；過度冷凝會(huì)使脈絡(luò)膜破裂出血、脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜破壞冷凝區(qū)邊緣發(fā)生新裂孔；另外，過度冷凍還會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)距離色素沉著，還可使視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）細(xì)胞自裂孔向視網(wǎng)膜表面及玻璃體內(nèi)彌散增生，并且產(chǎn)生與PVR生成有關(guān)的bFGF，這兩者均成為術(shù)后PVR發(fā)生、發(fā)展的重要原因，導(dǎo)致視網(wǎng)膜再脫離。

激光光凝之所以能促進(jìn)視網(wǎng)膜下積液被吸收是由于其刺激視網(wǎng)膜色素上皮泵，在視網(wǎng)膜色素上皮與視網(wǎng)膜之間的纖維蛋白反應(yīng)，可能起到暫時(shí)性壓塞裂孔的作用，同時(shí)激光產(chǎn)生灼熱的炎性反應(yīng)，形成脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜瘢痕性粘，而使裂孔封閉。多波長(zhǎng)激光儀能發(fā)射紅、黃、黃綠及綠色的激光，為不同混濁程度及眼底不同部位的激光治療提供了更多的選擇。筆者認(rèn)為，激光治療操作時(shí)應(yīng)根據(jù)裂孔、變性區(qū)及局部視網(wǎng)膜的情況調(diào)整激光參數(shù)，封閉裂孔須確保孔緣全部被激光斑包圍；伴有孔周視網(wǎng)膜局限性淺脫離應(yīng)加大激光能量，變性區(qū)的激光能量宜較低，光斑不宜密集，以免瘢痕收縮形成穿孔。本組44例（56眼）局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離患者經(jīng)激光治療后，治愈51眼，治愈率91.1%。治愈眼均為光凝1次后，視網(wǎng)膜脫離范圍局限，視網(wǎng)膜下積液逐漸吸收后再予以補(bǔ)充1～2次光凝以封閉裂孔，促進(jìn)光凝斑形成，色素沉著。激光光凝后第1，2周；第1，3個(gè)月復(fù)查眼底，病情穩(wěn)定后常規(guī)0.5年復(fù)查，均未復(fù)發(fā)。

總之，激光治療具有定位準(zhǔn)，不擾亂玻璃體及不影響視功能，操作簡(jiǎn)單，患者痛苦小，組織損傷輕，可以重復(fù)治療，療效確切等特點(diǎn)；可使視網(wǎng)膜裂孔封閉，能有效的促進(jìn)局部視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位，避免了視網(wǎng)膜脫離范圍的擴(kuò)大，是局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離的有效治療方法。

參考文獻(xiàn)

［1］ 王菁.多波長(zhǎng)氪激光配合中藥在局限性孔源性視網(wǎng)膜脫離的應(yīng)用.國際眼科雜志，2009，9（6）：1177-1178.