腹腔鏡探查在急腹癥中的應用

郭春海 李華志 劉建東

作者單位：100022 北京市垂楊柳醫院普外科

急腹癥是指突然發生劇烈腹痛而需要外科治療的疾病,其原因很多,機制復雜,變化多端,尤其是原因不明者,要求外科醫生作出快速,準確的判斷,而不允許花費更多時間做全面的輔助檢查。腹腔探查是明確急腹癥的重要診斷手段之一,隨著腹腔鏡技術的發展,運用腹腔鏡行腹腔探查術在臨床應用中已逐步普及。現總結本科自2007年9月至2010年12月運用腹腔鏡行腹腔探查術120例,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例中男68例,女52例,年齡14～84歲,平均44歲。全部患者均以急腹癥入院,發病時間4～72 h,平均18 h。其中有腹部既往手術史18例,其余均為首次發病。

1.2 腹腔鏡檢查方法 建立氣腹：在選擇第1戳孔作為觀察孔時,一般位于臍上或臍下緣,由于許多急腹癥患者伴有腸管麻痹擴張,需直視開放小切口進腹置入套管后建立氣腹,避免盲穿損傷腸管。根據體查發現可疑病變部位,確立觀察孔和操作孔的位置,腹腔鏡進腹后探查順序與剖腹探查原則相同,首先進行全腹腔觀察,根據術中所見如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維素附著等情況,多可發現病變來源。在外傷或未發現明確病變而行全面探查時,應先探查實質性臟器,再探查空腔臟器,腸管等空腔臟器因其游離性較大,故可在最后探查。

2 結果

2.1 診斷 120例患者均采用腹腔鏡探查最終以明確診斷,其中急性闌尾炎44例（36.6%）,消化道穿孔25例（20.8%）,腹腔腫瘤24例（20%）,腹腔粘連15例（12.5%）,婦科疾病6例（5%）（卵巢囊腫蒂扭轉2例、急性盆腔炎2例、黃體破裂1例、宮外孕破裂1例）,急性腸系膜淋巴結炎2例（1.7%）,原發性腹膜炎2例（1.7%）,腸系膜血栓形成1例（0.8%）,急性脾梗死1例（0.8%）。診斷正確率達100%。

2.2 治療結果 所有患者在入院后48 h內在全麻下行腹腔鏡腹腔探查術。43例急性闌尾炎行腹腔鏡闌尾切除術,1例腹膜后壞疽性闌尾炎,因粘連嚴重,中轉開腹; 25例消化道穿孔,其中20例穿孔<1.5 cm,于腹腔鏡下行單純修補術+大網膜局部包埋,其余5例患者因穿孔較大,明確診斷后即中轉開腹,行修補術+大網膜局部包埋+局部取活檢術;24例腹腔腫瘤發現病變即用活檢鉗取活檢,明確診斷后10例中轉開腹行相應根治手術, 12例（遠端結腸腫瘤）經術后抗炎治療,腹痛緩解后,經正規腸道準備,二次行根治性手術,2例因腫瘤廣泛轉移行單純造瘺姑息手術; 13例腹腔黏連采用腔鏡行黏連分解術,2例因粘連嚴重,行中轉開腹粘連松解術;6例婦科疾病術中請婦科專家會診做相應婦科處理; 急性腸系膜淋巴結炎及原發性腹膜炎探查明確行保守治療; 腸系膜血栓形成,探查明確即轉開腹行壞死小腸切除、腸吻合術;急性脾梗死行脾切除術。除2例晚期腫瘤腹腔廣泛轉移外,其余患者手術后均順利康復。

3 討論

大多數外科急腹癥通過詳細詢問病史，全面的體格檢查，必要的輔助檢查及實驗室檢查，可以得到明確診斷，但仍有少數急腹癥通過常規手段，難以明確診斷。這常導致手術的延誤或不必要的剖腹探查術，當急腹癥觀察到臟器穿孔、彌漫性腹膜炎及腸管壞死時，其并發癥及死亡率將明顯增加。而不必要的剖腹探查術亦同樣給患者帶來較大的創傷及治療費用的增加。因此，外科醫生在處理診斷不明的急腹癥時常處于積極手術與繼續保守治療的矛盾之間進退兩難的境地。處理不慎，醫療糾紛接踵而至。自1901 年Jacokecus 及Bemheim 就已報道將腹腔鏡用于診斷［1］。并為外科醫師在急腹癥診療方面，提供了一種精確高效的診療工具。診斷性腹腔鏡檢查應用于急腹癥的患者，既能減少不必要的剖腹探查，又能使患者得到及時的治療，從而避免延誤治療。有報道剖腹探查陰性率可達22%［1］，剖腹探查并發癥的發病率可達5%～22%［2］；①急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，但由于其缺乏特異性的輔助檢查手段，存在較高的誤診率，對于急性闌尾炎患者早期行腹腔鏡探查，不僅能減少闌尾穿孔的機率，使絕大多數患者收益，而且能提高診斷的準確性，減少陰性闌尾切除的數量。尤其對于女性患者、肥胖患者及異位闌尾患者往往需要擴大切口，才能完成手術。切口大，特別是切口感染機率直線增加。給患者帶來永久的生理及心理的創傷。而腹腔鏡手術能夠有效解決上述問題，使患者廣泛收益。采用腔鏡行急性闌尾炎時，闌尾及周圍組織炎癥明顯且脆弱，顯露時應避免暴力損傷。闌尾位置變異給腹腔鏡診斷帶來了困難，如后位闌尾需剪開后腹膜才能見到。其中1例壞疽性闌尾炎患者，由于闌尾糞石巨大，卡壓回腸末端，形成約1.5 cm的內瘺口，手術在闌尾切除術同時加做回腸末端破裂處修補術。如果探查欠仔細，后果不堪設想；②消化道潰瘍穿孔是相對比較容易診斷的急腹癥，但是存在少量缺乏膈下游離氣體的穿孔患者，此時腹腔鏡手術又顯示出其自身的優越性。它既能明確診斷又能完成手術，真正實現診療一體化。在穿孔時，鏡下腹腔內可見膽汁、胃液、膿液及食物殘渣等物，穿孔處漿膜明顯充血，水腫，周圍有膿苔附著，穿孔處與周圍網膜往往存在粘連，分離粘連往往可以看到穿孔的地方，擠壓胃竇部，可見胃、十二指腸內容物自穿孔處溢出；③采用腔鏡行腸梗阻時，要仔細考慮建立氣腹的安全性，這是因為由于腹腔內常存在粘連及梗阻腸袢的充盈擴張，易致穿刺損傷。這時，可采用切開直視下插入戳卡，建立氣腹的方法。當然，如果腹脹太過明顯，粘連過于嚴重，要及時中轉開腹，或不予以考慮腹腔鏡手術［3］；④當然，在一些急腹癥患者，腹腔鏡下難以完成手術，需要中轉開腹，它亦可指導手術切口的選擇，避免大切口，減小對患者的創傷［4］ 。

越來越多的急腹癥是由腹腔腫瘤導致的并發癥,本組120例急腹癥中有24例是由腹腔各種腫瘤引發的并發癥,其中腸道腫瘤引起的梗阻或穿孔最常見。采用腹腔鏡探查時,最大的優勢是可以提取少量病灶明確病變的性質,對不明原因的腹水也可抽取少量以明確診斷。當需要用腹腔鏡取活檢時,要在比較明顯的病變部位進行,同時要注意防止腹腔內副損傷,盡量采用活檢鉗在病變處多處活檢,鉗取的活組織應用隔離袋移出,防止脫落引起的腹腔內醫源性播散。

腹腔鏡探查是一種有創檢查手段，雖然其并發癥很低，但也應該嚴格把握適應證。腹腔鏡手術應該選擇：①患者生命體征穩定；②血液流變學穩定；③具有開腹探查指征；④無腹腔廣泛粘連，膈疝等腹腔鏡應用的禁忌證。術中應有良好的麻醉，最好采用全麻，全面探查。避免遺漏，必要時中轉開腹。

參考文獻

［1］ Himal Hs. Minimaly invasive（laproscopic）Surgery. Surg Endosc，2002，16（12）：164.

［2］ 劉永怡.腹腔鏡在急腹癥中的應用.中國實用外科雜志，2001，21（1）：10-11.

［2］ 趙挺,裘華森,劉金明,等.腹腔鏡在外科急腹癥診治中的應用評價.中國普通外科雜志, 2002, 11（12）: 753-754.

［3］ 萬德禮,劉樹清,司亞卿,等.腹腔鏡在208例急腹癥中的應用.鄭州大學學報:醫學版, 2004, 39（1）: 135-136.