基于電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)務(wù)管理路徑探索

■ 宋守君 孫長華 馬起龍 朱玉琴 李 萍 崔玉蘭

目前臨床路徑作為一種診療過程標準化管理的質(zhì)量控制工具，為住院診療實時控制提供了監(jiān)控與管理理想的條件［1］，在醫(yī)學領(lǐng)域逐漸被應(yīng)用并得到廣泛的承認，它是由循證醫(yī)學引伸而出的。醫(yī)院管理路徑可以從循證衛(wèi)生決策（管理）引申，是對醫(yī)院管理一種標準化的流程建設(shè)。本文提出的醫(yī)務(wù)管理路徑建設(shè)是按照衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”以及“綜合醫(yī)院評價標準”對于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的總體要求，結(jié)合當前醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè)狀況［2-5］，及我院病房醫(yī)療質(zhì)量管理現(xiàn)狀，以電子病歷系統(tǒng)為平臺，對應(yīng)增加新功能，側(cè)重建設(shè)病房醫(yī)療質(zhì)量電子信息化以及標準化的一種探索，并以“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”為原則，把病房醫(yī)療質(zhì)量整個過程作為一個流程，選取關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為標準化的建設(shè)重點，來進行醫(yī)務(wù)管理的路徑化建設(shè)。

圖1 我院電子病歷系統(tǒng)的基本構(gòu)架

1 電子病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

在電子病歷中強化醫(yī)療制度的落實。醫(yī)院管理的40個醫(yī)療制度中有26個與病歷有關(guān)，而有13個核心醫(yī)療制度（首診負責制、三級查房制度、疑難重癥患者討論制度、醫(yī)囑制度、病歷書寫制度、會診制度、術(shù)前討論制度等）更完全在病歷中體現(xiàn)。電子病歷可以進行實時監(jiān)控，保證核心醫(yī)療制度在醫(yī)療過程中的落實，更加有利于保證病歷質(zhì)量，使傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量終末管理轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑疤嵝押褪轮斜O(jiān)督［6］。

我院病歷質(zhì)量監(jiān)管主要以持續(xù)質(zhì)量改進為原則，通過對醫(yī)療過程以及衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范分析，以電子病歷系統(tǒng)為平臺，設(shè)置客觀監(jiān)管標準，以促進病歷質(zhì)量的持續(xù)改進，從而實現(xiàn)醫(yī)務(wù)管理的路徑化。

1.1 電子病歷系統(tǒng)時間節(jié)點的實時監(jiān)管

通過電子病歷系統(tǒng)，對一些有明確時限性要求、要在規(guī)定的時間內(nèi)必須完成的醫(yī)療行為，以“今日提醒”的方式自動提示和報警，主要根據(jù)病歷的完成情況自動提醒全院、病區(qū)或某一患者的病歷還有多少沒有按規(guī)定要求完成相關(guān)病歷記錄，對主管醫(yī)生的提示與報警。對病歷的監(jiān)控按各個時間節(jié)點進行監(jiān)管，比如首次病程必須8小時內(nèi)完成，提前兩小時會有黃燈提示，到8小時會亮紅燈并自動扣分。其他如入院記錄、主治醫(yī)師查房錄、主任醫(yī)師查房錄等都有時間節(jié)點限制，超時會自動扣分。患者出院時會自動形成該份病歷的各時間節(jié)點的客觀評分（現(xiàn)病史除外，現(xiàn)病史按組成要件進行監(jiān)控，構(gòu)成現(xiàn)病史的7個要件缺一不可）。

1.2 疑難危重討論記錄監(jiān)管

對所有醫(yī)囑下病危病重通知的，都要有疑難危重討論記錄，通過電子病歷系統(tǒng)的疑難危重討論可以實現(xiàn)此項功能，要求必須要有三級醫(yī)師意見、護士長和管床護士參加、相關(guān)專業(yè)醫(yī)師意見、歸納總結(jié)、科主任的意見等。

1.3 會診監(jiān)管

會診申請由患者所在科室的醫(yī)生通過會診系統(tǒng)發(fā)往應(yīng)邀會診科室，發(fā)出會診申請的同時，系統(tǒng)自動開放患者的電子病歷，應(yīng)邀科室及相關(guān)人員當即收到會診邀請的提示。會診醫(yī)生可以通過自己的用戶名和口令登錄會診系統(tǒng)，調(diào)閱會診患者的電子病歷資料，通過會診系統(tǒng)書寫會診意見之后，會診醫(yī)生將會診意見發(fā)回申請會診科室，該系統(tǒng)設(shè)定了會診時限，急會診要求10分鐘完成，事后補錄，并在急會診后1小時內(nèi)完成。常規(guī)會診要求48小時內(nèi)完成。

1.4 術(shù)前討論制度監(jiān)管

大手術(shù)與危重患者搶救是醫(yī)療一線的生死搏斗，是醫(yī)院專家與名醫(yī)“表演的舞臺”，術(shù)前討論與會診可以防止個人技術(shù)偏差，科主任是首席質(zhì)控師，對專家要進行程序質(zhì)控，從心理上提高注意程度。在救治過程中強調(diào)專家即時質(zhì)控，質(zhì)控部門進行重點質(zhì)控［5］。我院要求所有中等以上手術(shù)必須要有術(shù)前討論，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)，醫(yī)務(wù)處可以隨時查閱。要求術(shù)前討論所形成的意見手術(shù)書不能隨意改動，特殊情況要改動的必須經(jīng)科主任同意，并經(jīng)電子病歷系統(tǒng)申請，醫(yī)務(wù)處通過終端同意并通過。

1.5 搶救記錄、死亡討論記錄等其他病歷中環(huán)節(jié)的監(jiān)管

搶救記錄要求臨床科室通過電子病歷系統(tǒng)對所有危重患者的搶救情況都要進行登記，醫(yī)務(wù)處終端隨時可以調(diào)閱、審查。死亡討論記錄要求所有死亡患者必須要有死亡討論，最遲不超過一周，存在糾紛的病歷要求當天討論，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)，一旦存檔不能修改，醫(yī)務(wù)處通過終端可隨時審閱。

2 病房醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)的控制

關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)的控制也以持續(xù)質(zhì)量改進為原則，選擇病房醫(yī)療流程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過電子病歷系統(tǒng)加以控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，進一步促進醫(yī)務(wù)管理路徑的實現(xiàn)。

2.1 落實醫(yī)療不良事件非懲罰性自動上報制度

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，美國住院患者不良事件發(fā)生率為4％，英國是10％，澳大利亞是16.6％，新西蘭大約是10％。據(jù)美國的一項研究顯示，在每年發(fā)生的幾百萬件醫(yī)療錯誤中，可以預防的占70％，有可能預防的占6％，不可能預防的占24％［7］。

因此，鼓勵科室積極上報各種醫(yī)療不良事件是非常重要的，上報可以實名也可以匿名。在我們的電子病歷系統(tǒng)中，各科室有專門的不良事件上報入口，醫(yī)務(wù)處有受理終端，每個科室每個醫(yī)師可以設(shè)置自己的登錄密碼，上報本科室或其他科室的不良事件，不追究責任，年終按科室上報數(shù)量給予獎勵，瞞報不報者進行扣分。醫(yī)務(wù)處監(jiān)控人員可通過信息系統(tǒng)實時監(jiān)控系統(tǒng)內(nèi)信息的發(fā)生、流轉(zhuǎn)、存儲、利用的各個環(huán)節(jié)，對不符合管理規(guī)范的行為，及時給予提醒或糾正，減少不良事件的發(fā)生，同時杜絕醫(yī)療安全隱患事件的發(fā)生。

2.2 手術(shù)分級管理與抗生素管理

將手術(shù)分級管理融入到電子病歷系統(tǒng)中，對各級各類醫(yī)師的手術(shù)級別及抗生素應(yīng)用級別進行自動監(jiān)控，確定各級醫(yī)師的手術(shù)范圍，使各級醫(yī)師只能在本專業(yè)、本技術(shù)級別范圍內(nèi)申請并完成手術(shù)，如需完成超范圍手術(shù)，則系統(tǒng)將自動進行提示，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處終端審批，進而解決因醫(yī)生資質(zhì)或技術(shù)不具備條件而影響治療效果，造成醫(yī)療事故等問題。術(shù)后醫(yī)囑下達時，自動彈出術(shù)后登記系統(tǒng)，完成相關(guān)內(nèi)容后方可進行，同時規(guī)范使用抗生素，I類切口手術(shù)預防性抗生素不能超過24小時，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)處終端審批。

2.3 實現(xiàn)輔助檢查危急值自動報警

病房醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)醫(yī)師站與各輔助檢查科室信息系統(tǒng)連接，系統(tǒng)可以自動提示各種臨床輔助檢查危急數(shù)值，提醒值班醫(yī)師立即處置，這種自動提示和報警功能，可以幫助醫(yī)生提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療缺陷的發(fā)生。

2.4 醫(yī)師交接班的電子化

病房醫(yī)療過程中一個重要的環(huán)節(jié)就是每天科室的交班。交班記錄中應(yīng)詳細交代病例的前一階段病情、原因等，尤其應(yīng)著重匯報關(guān)鍵時間點（入院、手術(shù)和出院等）的情況，引起各級醫(yī)護人員注意，每位管床醫(yī)師對自己所管患者需要向其他班次值班醫(yī)師交班。我院通過電子病歷系統(tǒng)自動點擊并輸入所要關(guān)注的事項即可，其他醫(yī)護人員均可查閱。醫(yī)務(wù)處可以通過終端監(jiān)控，真正實現(xiàn)交接班的電子化。

2.5 醫(yī)師排班表的電子化

醫(yī)務(wù)處掌握醫(yī)師排班，可以加強對值班情況的監(jiān)管。臨床科室排班后提交醫(yī)務(wù)處自動備案，醫(yī)務(wù)處可以實現(xiàn)對醫(yī)師值班情況的監(jiān)控，如果臨床醫(yī)師有換班等需要須經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審批后方能實現(xiàn)。

2.6 設(shè)立公告欄，初步實現(xiàn)醫(yī)務(wù)通知發(fā)布的信息化

在電子病歷系統(tǒng)中有專門的公告欄，醫(yī)務(wù)處可以隨時下發(fā)各類通知、通告及各種檢查評比結(jié)果，通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)，每個醫(yī)生只要打開電腦，該通告就會自動彈出，提醒瀏覽，每個通告只自動彈出一次，以后可以在電子病歷公告欄中點擊閱讀。我院1000多臺電腦，通過此種方式發(fā)布通告簡便、及時、有效。

2.7 醫(yī)師輪轉(zhuǎn)及三基訓練等信息化建設(shè)

與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓軟件對接，可以完成醫(yī)師各種考核的信息化，實現(xiàn)對年輕醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的動態(tài)監(jiān)控等。

3 通過臨床路徑的實施促進管理路徑的規(guī)范

臨床路徑管理體系是采取循證醫(yī)學理念，以診療工作常規(guī)、醫(yī)療工作流程為基礎(chǔ)，按單病種設(shè)計的醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案，是對醫(yī)療過程預先設(shè)定目標和達到目標設(shè)計的路徑，并在臨床實踐中加以遵循的標準化作業(yè)方式［8］。

我院是衛(wèi)生部全國臨床路徑試點醫(yī)院中15家重點聯(lián)系醫(yī)院之一，共有3個專業(yè)23個病種被選為全國試點。在實施臨床路徑過程中，我院嚴格按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑住院操作規(guī)程，設(shè)計好計算機程序，將其嵌套入電子病歷系統(tǒng)中，從住院到出院的全程操作均在電子病歷系統(tǒng)中體現(xiàn)，形成我院電子病歷系統(tǒng)中特有的臨床路徑板塊，實現(xiàn)臨床路徑病種質(zhì)量管理的路徑化。

我院的具體做法為：患者到我院門診就診，門診醫(yī)生初選適合進入路徑化管理的患者，在門診醫(yī)師站選擇臨床路徑入選患者。此患者如果沒有進入臨床路徑的禁忌，進入病房后由路徑管理員（主治醫(yī)師以上職稱人員）進行再次確認，一旦確認會自動生成該路徑的患者版，溫馨提示患者每天的安排，同時會出現(xiàn)路徑化管理的護理模板向?qū)Ш歪t(yī)療模板向?qū)В撃０逑驅(qū)в蓛刹糠纸M成，即醫(yī)囑模板向?qū)Ш臀臅０逑驅(qū)В嵝厌t(yī)護人員每天的工作安排，進入路徑后如果出現(xiàn)變異，可以隨時終止路徑，由醫(yī)務(wù)處臨床路徑管理人員審核后確認即可退出路徑。如果患者經(jīng)過治療調(diào)整再次符合路徑要求，可以重新進入路徑，可按實際狀況進入路徑的具體階段，具有很好的機動靈活性。

醫(yī)務(wù)處和護理部有專門的路徑管理員每天通過電子病歷系統(tǒng)巡視各病區(qū)路徑化管理患者的基本情況，并定期整理匯總，此臨床路徑的實施，有效促進了醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理路徑的落實。

［1］朱士俊.臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實時控制中的應(yīng)用研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（10）：594-596.

［2］范啟勇，王杰寧，鄔驚雷，等.數(shù)字化醫(yī)院的內(nèi)涵特征和基本框架［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（1）：57-58.

［3］張麗君，王景明，彭東長.等.數(shù)字化醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理模式研究與實踐［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2004，11（2）：120-122.

［4］王友俊，胡磊.醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)院信息化［J］.重慶醫(yī)學，2008，37（21）：2413-2414.

［5］閻惠中.第六講利用醫(yī)院數(shù)字化條件，在質(zhì)量檢查體系內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療基本質(zhì)控平臺，監(jiān)控主體服務(wù)過程［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16（1）：94-97.

［6］王桂榕.電子病案與醫(yī)療質(zhì)量控制［J］.中國病案，2007，2（8）：23-24.

［7］計虹，金昌曉.運用信息化手段提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的多元化途徑［J］.中國醫(yī)療前沿，2009，4（3）：39-41.

［8］王永晨，趙長久，梁子君.實施臨床路徑管理加強醫(yī)療過程質(zhì)量控制［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2005，12（5）：454-455.

宋守君：濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院門診部主任，副主任醫(yī)師。

E-mail：songshoujun@126.com