血沉參數檢驗與標準物質的現狀及問題*

孫榮榮 任淑貞 /上海市計量測試技術研究院

0 引言

臨床檢驗直接為健康檢查、診斷、治療提供數據，是疾病診斷和治療的重要依據，涉及公眾健康。準確的臨床檢驗結果，具有跨時空的可比性，是防病治病和提高人類健康水平的基本需要，也是檢驗醫學界追求的工作目標。

關于臨床檢驗量值溯源，ISO17511[1]和ISO18153給出了具體說明，簡單理解就是應用參考系統，即用參考測量程序或參考物質建立或驗證常規檢驗結果的準確性。其中，標準物質的溯源是國際和國內社會最為關注的一個方面。目前絕大多數臨床檢驗使用商品試劑盒或分析系統，因此標準物質或者產品校準物定值的溯源性顯得更為重要，建立和保證溯源性的意義更為顯著。

在臨床檢驗的眾多參數中，紅細胞沉降率已成為臨床常規檢測指標，對輔助某些疾病的診斷有重要意義。血沉儀在我國各級醫院應用廣泛，其參數測量的準確性直接關系到患者臨床診斷結論和治療效果。

紅細胞沉降率（Erythrocyte Sedimentation Rate ESR），簡稱血沉，是指在一定條件下離體抗凝血在靜置過程中，紅細胞自然下沉的速率。一般用一小時內紅細胞下沉的高度表示，單位為mm/h，可溯源至國際SI單位制。作為非特異性檢測項目，血沉加快常見于風濕或急性傳染病、各種炎癥、循環及血液系統疾病、其他疾病（如惡性腫瘤、高膽固醇血癥、紅斑狼瘡、梅毒、黑熱病）等。

故血沉參數的準確性直接關系到臨床診斷結論和治療效果，若其檢驗值不準確極易導致醫療單位的診斷和治療失誤，進而危及病人生命安全。但現實中血沉在不同實驗室測定結果往往出現明顯差異，導致不同醫院對同一對象做出截然不同診斷結論的事件時有發生。為此，各臨床實驗室有必要開展質量控制、質量評價活動，驗證分析方法，以保證血沉檢測結果的準確性和可比性。保證單一方法測定結果可靠性需要用與新鮮血液類似的標本平行測定，只有其測定結果在可接受范圍之內，才能認為標本的測定結果是可靠的，其中合格的血沉標準物質是有效實現質量控制的關鍵因素。目前我國還沒有能有效實現量值溯源的血沉參數檢驗標準物質，這已經成為我國血沉測量結果溯源和互認等方面的主要障礙。

1 國內外標準物質及檢驗方法研究發展現狀

發達國家很早就重視臨床檢驗的量值傳遞和溯源功能，通過研制一系列高準確度的標準物質來支持本國的科學研究和技術發展，支持國家重大計劃的實施，同時其臨床檢驗參考系統發展較為成熟且基本形成較完整的體系。美國NIST現有血清基體標準物質和純品標準物質51種，例如葡萄糖純品標準物質SRM917和SRM917a等，歐盟也研制了多種標準物質，例如IRMM僅肌酐和氫化可的松就有不同濃度的3種基體標準物質。加拿大、英國、德國、國際原子能機構等國家或國際組織也非常重視臨床檢驗用標準物質的研究工作，已研制出上百種國家或國際臨床標準物質。

我國標準物質研究相對滯后，主要表現在品種不全及數量不足，目前主要集中在環保、化學、地質等領域。在與人民健康息息相關的臨床與大眾健康領域，標準物質的種類很少，與大眾健康相關的生物和臨床標準物質的研究和應用落后于其他領域。同時，由于臨床檢驗量值溯源基礎結構建設處于初始階段，我國涉及醫學、臨床檢驗的高等級標準物質比較匱乏。在2004公布的全球檢驗醫學高等級標準物質表中，我國占不到1%，基體標準物質數量極少，而國外共有300多項[2]。由于沒有高等級標準物質，無法溯源到國家標準，造成各醫院檢驗結果時有不一致甚至結論相反的情況。

以血沉為例，在組織開展全國血沉檢測室間質量評價活動的過程中，主要采用質控物，而質控物的提供主要依賴于國外生產商，如R&D Systems,Inc.的SEDRite Plus。由于進口血沉質控物存在價格昂貴、購買周期長、入關困難、中間環節繁瑣、到達用戶手中標準物質已接近有效期等問題，給各臨床實驗室和室間質量評價組織機構的應用帶來較大困難。 目前國外某些血沉儀生產廠家有自己的質控品，但只針對自己生產的儀器，不具備通用性。

血沉的檢驗方法已有八十多年歷史，最初為瑞典醫師Fabrarus在1918年發明，其后Westergren于1920年創建的魏氏法應用最為廣泛。血沉測定的手工方法操作相對簡便，為了提高各實驗室測定結果的可比性和實施有效的質量控制，必須在全球實施方法統一和標準化。為此，國際血液學標準化委員會（ICSH）邀集有關專家組成血沉專家組，對標準化方案進行審定，推薦魏氏法檢測血沉，并于1973年發表了第一個參考方法（reference method for ESR on human blood），參考法對血沉管的規格與操作均有明確要求，但其中的某些規定在實際應用中難以實現。經過專家小組研究，又于1977年發表了第二個方法，成為標準化的選定方法（standardized selected method），簡稱標準化方法。在這個文件中，還提出了一個“可接受的常規方法（acceptable routine method）”，建議用于常規檢測。1993年，該專家組將前幾個文件的內容綜合整理后，發表了一個綜合性的ICSH血沉推薦方法，該文件將血沉測定方法進一步明確分為參考方法、標準方法和選定方法。所有這些方法都是建立在Westergren法的基礎上的，內容雖大同小異，但具體要求有所不同。血沉檢測目前最高等級為參考法，其次為標準化方法（相當于二級參考法），再次為選擇法即工作法或常規法[3]。

2 問題與解決方法淺析

對于臨床參考系統來說，臨床檢驗樣品是生物樣品，有高度復雜性。理想溯源鏈的溯源終點是SI單位，而血沉參數的單位為mm/h，可以溯源至國際SI基本單位——長度和時間。溯源至SI單位的前提是必須有一級參考物質和參考測量過程，二級參考物質和參考測量過程，即量值傳遞的過程。目前國際上臨床檢驗項目大約有400 ～ 600個，能溯源至SI單位的只有25 ～ 30個，主要是一些化學定義明確的小分子化合物，包括電解質類物質（如鉀、鈉、氯、鎂、鈣、鋰離子等)、代謝物類物質 (如膽固醇、甘油三酯、葡萄糖、肌肝、尿酸、尿素等)和某些甾體類激素及甲狀腺激素。除上述少量項目外，其余多數臨床檢驗項目因被測物質 (主要是生物大分子類物質)的復雜性 (如混合物、異構體等)，其一級參考物質的制備和量值傳遞方法的建立非常困難，其量值的溯源只能停留在較低水平。這類檢驗項目當前國際上有以下幾種情況，第一種是有國際參考測量過程(非一級參考測量過程)，并有用此參考測量過程定值的國際參考物質，如糖化血紅蛋白；第二種是有國際參考測量過程，無國際參考物質，大約有30個檢驗項目屬于這種情況；第三種情況是有國際參考物質及定值方案，但無國際參考測量過程，屬于這種情況的檢驗項目約有250個；還有約300個既無國際參考測量過程，也無國際參考物。血沉屬于第二種情況[4]。

據統計，截至2010年6月我國批準的一級標準物質共計1 686種，二級標準物質4 096種，而臨床化學與藥品領域的有證標準物質僅有64種，這與該領域內標準物質選用的基質存在較大關系，細胞類和酶學方面的基質極易發生變異，導致標準物質的穩定性極難達到要求，且臨床檢驗領域標準物質的定值方法和其他領域標準物質的定值方法存在一定差別，很多參數無法溯源至國際單位制。 因此在臨床生化領域研制一系列臨床檢驗用標準物質就顯得非常迫切。值得強調的是許多復合物在臨床領域很重要，但由于定義不明確、結構或組成復雜、測定時其影響因素多等原因，建立和應用這些參考系統都比較困難，它們的量值溯源和檢測質量還處于較低水平。以血沉為例，國內外文獻報道，影響血沉結果的因素很多[5-8]。其中對血沉結果影響最大的兩個因素為血漿組成及紅細胞壓積。血漿中的血漿蛋白和膠體使紅細胞產生“緡錢狀”效應從而沉降。特別是全血中纖維蛋白原和α1、α2球蛋白的效果比較明顯。血液中的細胞形態和數量也會影響血沉結果。因此，發展此類臨床檢驗用標準物質和參考系統，對于提高我國的臨床檢驗水平和節約分析成本極為重要。

考慮到目前我國臨床檢驗參考系統和標準物質研究現狀，一方面應該研制高等級臨床用標準物質，另一方面需要計量學和臨床醫學共同努力，盡快縮小與發達國家的差距;建立臨床領域關鍵量值的國家標準并得到國際互認，制備各種臨床檢測用標準物質，建立不同類型的參考實驗室支撐我國的臨床檢驗體系。

3 結語

綜上所述，根據需要建立必要的臨床檢驗參考系統，研制標準物質，形成臨床檢驗量值傳遞和溯源體系，是我國檢驗醫學和計量工作者的根本任務。以血沉參數為例，由于血沉標準物質的缺乏無法保證血沉數據的準確性和可比性，因此研制血沉標準物質是改變這一現狀的根本途徑，使用量值準確、可溯源的血沉物質不但可以改進分析測量的質量，最大程度地保證測量結果的有效性，切實保護患者權益和生命安全，還可以建立血沉量值溯源體系和臨床實驗室間質量評價體系，為血沉檢測方法評定提供依據，可填補國內空白。以臨床檢驗應用比較廣泛的血沉檢驗參數為突破口研制血沉標準物質，還可以初步解決細胞類標準物質均勻性穩定性問題，并為其他臨床醫學標準物質的研制奠定基礎，具有深遠的社會意義。

[1]European standardization organization. ISO /DIS 17511 [S]. Brussels,2003.

[2]戴新華，李紅梅，齊韜. 臨床檢驗量值溯源及其標準物質的研究現狀[J]. 化學分析計量，2007, 16 (5): 7-9.

[3]ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol, 1993, 46:198-203.

[4]陳文祥，申子瑜，王抒，等. 臨床檢驗的量值溯源問題[J]. 中華檢驗醫學雜志，2003, 26 (3): 153 -157.

[5]Hung WT, Collings AF, Low J. Erythrocyte sedimentation rate studies in whole human blood [J]. Phys Med Biol, 1994, 39(11): 1855-1873.

[6]Plebani M, Piva E. Erythrocyte sedimentation rate: use of fresh blood for quality control [J]. Am J Clin Pathol, 2002, 117(4): 621-626.

[7]Imafuku Y, Yoshida H, Greenfield S, Rabinovitch A. Automated measurement of erythrocyte sedimentation rate and its relation to red blood cell concentration and plasma proteins [J]. Hematol Cell Ther,1998, 40(1):27-32.

[8]才東亮，夏淑芬，周東沈. 血漿因素對血沉快慢的影響[J]. 武警醫學，2002 (8): 473-474.