VSD及組織瓣技術治療合并感染的脛骨骨缺損

譚玉林，萬 峰，吳 檔，鮑同柱

(1三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌443003;2宜昌市中心人民醫院)

小腿前內側軟組織少，創傷后容易導致脛骨開放性骨折，特別是高能量損傷常合并不易修復的軟組織及骨缺損，是臨床治療中的難題。2005年5月～2009年11月，我院采用徹底清創，有限內固定和(或)外固定架固定，創面負壓封閉引流(VSD)，骨缺損植骨后再次VSD，組織瓣轉移修復創面治療11例合并感染的開放性脛骨骨折骨缺損，取得滿意的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 11例患者均為男性，年齡30～48歲、平均39.2歲。車禍傷8例，塌方致傷3例。其中1例合并Ⅲ級腦外傷，1例合并肋骨骨折及創傷性濕肺。受傷至入院時間1周～2個月，有炎性肉芽生長，創面感染。11例骨折端均外露，骨缺損3～5 cm，皮膚缺損(7～20)cm×(10～25)cm。

1.2 治療方法

1.2.1 徹底清創，骨折外固定，VSD負壓封閉引流清創前將創面滲出物作細菌培養，然后徹底清除污染及壞死組織、游離的小碎骨片及炎性肉芽組織，用雙氧水及碘伏鹽水反復沖洗。未游離骨片盡可能保留軟組織附著，大塊游離骨片用0.5%碘伏浸泡5～10 min，克氏針固定。清創結束后將骨折復位行外固定架固定，注意維持骨的對線及肢體長度。將VSD按創面大小和形狀剪裁，使其泡沫置入后能充分接觸整個創面，其內置的硅膠引流管末端與輸液管相連，引流管經皮下開孔引出。再將泡沫邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，聚胺甲酸乙酯薄膜將VSD硅膠引流管、輸液管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉。術后硅膠引流管連接負壓裝置，負壓維持40 kPa，輸液管連接生理鹽水，不定時沖洗引流管以免引流管堵塞。

1.2.2 骨缺損自體骨移植 首次清創負壓封閉引流5～7 d后，去掉VSD。再次清創，刮除骨髓腔內肉芽組織，見創面清潔無明顯感染后，取自體髂骨植骨。取骨時以松質骨為主，帶部分骨皮質，將其修剪成細小顆粒及骨條后緊密塞入骨缺損區，并超過其遠、近端各2 cm。對于節段性骨缺損，植入的骨條要超過該管狀骨的直徑。再次VSD。

1.2.3 組織瓣轉移修復皮膚缺損 5～7 d后再次去掉VSD，應用組織瓣移位覆蓋骨外露及植骨創面，骨外露周邊肉芽組織生長良好區域可直接游離植皮。本組隨意筋膜皮瓣2例，腓腸神經伴行血管為蒂逆行島狀筋膜皮瓣2例，腓腸肌內側頭肌皮瓣5例，比目魚肌肌瓣2例。

1.3 術后處理 術后根據細菌培養情況使用抗生素抗感染治療，創面局部換藥。定期復查X光片，待X光片顯示有明顯骨痂生長時去除外固定器，管形石膏固定。

2 結果

11例移植的組織瓣全部成活;8例術后創面滲液經換藥愈合，1例植骨轉移組織瓣術后仍有竇道，無感染急性發作，傷口換藥未愈合;2例術后3個月傷口再感染，局部擴創后傷口愈合;6～12個月骨折愈合。膝踝關節功能無明顯障礙。

3 討論

開放性損傷是指損傷部位與外界相通，骨折端喪失了皮膚、黏膜的屏障保護作用，細菌容易侵入體內。Gustilo等報道的開放性骨折創面在來院時至少有細菌污染［1］;創面的血液是細菌繁殖的良好培養基;污染時間長，清創不徹底，創面沒有進行有效處理時感染常難避免。

開放性骨折損傷嚴重程度是感染發生的首要因素，開放性骨折創面細菌數量與感染之間的關系仍存在爭議。有研究［2～4］認為，清創術切除的創面組織中，若細菌數量＞105CFU/g，則創面感染率顯著增高。另有研究發現，清創前創面組織中細菌數量與感染的發生不相關，而清創后創面組織中細菌數量與感染的發生有明顯關系，如細菌數量超過104～105CFU/g則具有顯著增高的感染率。王滿宜的研究結果與后者相近，說明傷口閉合前細菌數量的多少與感染發生有密切關系。因此，嚴格徹底的清創術能極大地減少創面組織中的細菌數量，是降低創面感染率的根本措施。

對合并感染的骨缺損，傳統觀念認為先治愈感染，再行植骨術，植骨必須在感染癥狀消失、局部皮膚條件好的前提下進行。范啟申等［5］等采用吻合血管的皮瓣覆蓋全部創面，皮膚完全愈合1 a后修復骨缺損。但是存在治療時間長，手術次數多和技術要求高的弊端。創面感染難以控制除與清創后細菌克隆單位有關外，還與創面引流不暢密切相關。VSD是一種新的引流技術，由Fleischman首創，用于治療四肢軟組織創面感染。鮑同柱采用VSD聯合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損取得良好療效［6］。熊發明等［7］觀察 VSD技術對豬皮膚軟組織爆炸傷感染創面細菌數和微循環的影響，發現VSD能有效清除創面細菌，明顯抑制細菌增殖。我們徹底清創，最大限度地減少創面組織中的細菌數量;采用VSD使創面與外界隔離起到屏障作用，避免細菌交叉感染，細菌受到負壓作用，不易向組織深層浸潤，抑制感染擴散。治療5～7 d后植骨，再次VSD，進一步清除創面細菌、積液和分泌物后組織瓣轉移，由此減少了感染機會，提高了轉移組織瓣的存活能力。11例移植的組織瓣全部成活，6～12個月骨折愈合，療效滿意。我們認為這種手術方法簡單，尤其對沒有顯微修復手段的基層醫院，采用初期徹底清創，外固定架固定，VSD后再轉運到有修復重建水平的醫院，對減少患者感染，簡化手術方法，提高手術療效具有重要意義。

［1］Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.Themanagement of open fractures［J］.JBone Joint Surg Am，1990，72(2):299-304.

［2］Cooney WP 3rd，Fitzgerald RH Jr，Dobyns JH，et al.Quantitative wound cultures in upper extremity trauma［J］.JTrauma，1982，22(2):112-117.

［3］Benson DR，Riggins RS，Lawrence RM，et al.Treatment of open fractures:a prospective study［J］.JTrauma，1983，23(1):25-30.

［4］Moore TJ，Mauney C，Barron J.The use of quantitative bacterial counts in open fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1989，(248):227-230.

［5］范啟申，徐林，周詳吉，等.吻合血管的骨膜瓣和筋膜瓣聯合移植治療難治性骨不連［J］.實用手外科雜志，2002，16(1):29-31.

［6］鮑同柱，吳劍，鄢飛，等.負壓封閉引流聯合組織瓣及骨移植治療小腿骨及軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(3):241-243.

［7］熊發明，劉興炎，葛寶豐，等.封閉負壓引流對早期處理爆炸創面的細菌和微循環的影響［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(2):147-150.