護理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用

周榮真，張倚良

護理電子病歷是醫(yī)療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的護理質(zhì)量和管理水平。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院護理電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計與應(yīng)用總結(jié)如下。

1 護理電子病歷的設(shè)計

1.1 數(shù)據(jù)錄入

1.1.1 護理病情 在該模塊中，護士可以在病歷記錄框中書寫病情，并根據(jù)需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護理記錄、術(shù)后首次護理記錄等。另外，護理電子病歷系統(tǒng)還支持模板調(diào)用功能。護士可以制作各類護理病歷模板，在實際書寫過程中只要調(diào)用這些模板，根據(jù)實際稍加改動，就可以在很短的時間內(nèi)完成一大段護理病歷的書寫，節(jié)約了時間。

1.1.2 監(jiān)護體征 該模塊主要是錄入血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、體重、瞳孔狀況、飲食、血糖、尿糖等各類護理信息。該錄入模塊采用表格形式，護士錄入時只要在相應(yīng)的方格中錄人數(shù)據(jù)或文字即可。該模塊也同樣可以調(diào)用制作好的模板以節(jié)約錄入時間。

1.1.3 兩便及液體出入量 該模塊主要是 錄入尿量、便量、各類引流液、滲出液、溫開水、米糊、牛奶等各類出入液量。護士可以根據(jù)需要增加新的出入量名稱，該模塊還自動計算患者出入量的功能，減少了護士手工計算出入量的工作量，同時也提高了準(zhǔn)確性。

1.1.4 用藥醫(yī)囑與執(zhí)行 在護理病歷，特別是危重患者的護理病歷中，還需要記錄患者注射或靜脈滴注各類藥物的時間和數(shù)量的信息。在該模塊中，可以自動提取患者所需要注射或靜脈滴注的藥物的醫(yī)囑，然后護士只需要錄入執(zhí)行的時間點和注射量及方法即可，不需要抄寫醫(yī)囑藥品名稱。

1.2 數(shù)據(jù)存儲 護理電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)存儲主要是通過3類表空間來實現(xiàn)的[1]，一類是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)表，用來存儲護理病情記錄、液體出入量、監(jiān)護體征等信息；一類是中間處理表，用來存儲各類修正記錄及護理日志；最后一類是字典表，用來存儲各類數(shù)據(jù)字典及護理病歷模板。系統(tǒng)根據(jù)程序指令在數(shù)據(jù)庫不同的表空間中對各類數(shù)據(jù)分別進行調(diào)用。

1.3 護理表格式病歷的生成 護理電子病歷系統(tǒng)的一個重要特點就是將存儲在數(shù)據(jù)庫中的患者各類護理信息經(jīng)過一系列的整理和調(diào)用后，在計算機中自動繪制出護理病歷來[2]。護士只需要在錄人界面中錄入好數(shù)據(jù)，然后選擇所需要的表單，系統(tǒng)就可以將患者的各類信息自動填到表單相應(yīng)的位置，打印出來就形成了護理病歷。護士可以選擇一次性打印，也可以續(xù)打，操作方便自如。

1.4 無線護士工作站 護理電子病歷系統(tǒng)支持無線護士工作站（PDA）在床旁直接采集患者的各項生命體征，并自動生成到各自的護理文書中去，實現(xiàn)了臨床數(shù)據(jù)在哪里發(fā)生就在哪里錄入的目標(biāo)，減少臨床工作對紙張的依賴，提高護士的工作效率，避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄過程中差錯的產(chǎn)生。

1.5 其它輔助功能 護理電子病歷除了提供全面的護理文書的處理，還提供了其他輔助功能，極大地方便了護士的工作。如各種登記表的自動統(tǒng)計和生成；按照值班內(nèi)容自動排序生成護士的排班表；交接班記錄中動態(tài)信息自動生成，特殊交班和需做事項簡單明了，明確了交接班護士的工作和責(zé)任。

2 護理電子病歷的應(yīng)用

2.1 完善醫(yī)囑處理流程 系統(tǒng)提供了新醫(yī)囑提醒的功能，即醫(yī)師下達一個新的醫(yī)囑之后，在護士工作站就會出現(xiàn)一條提醒，并且該醫(yī)囑提醒在護士確認(rèn)之前會每隔10 s重復(fù)1次，直至護士確認(rèn)為止。這樣護士就能及時的對醫(yī)囑進行相應(yīng)處理操作，避免遺漏或延誤醫(yī)囑的執(zhí)行。對于醫(yī)師下達的新醫(yī)囑，系統(tǒng)提供醫(yī)囑校對功能，提醒護士采取相應(yīng)措施。校對完成的醫(yī)囑由護士選擇要執(zhí)行的醫(yī)囑，點擊“執(zhí)行”按鈕，則該護士所選擇的醫(yī)囑就自動進入醫(yī)院HIS系統(tǒng)進行計費，并生成相應(yīng)的醫(yī)囑單、執(zhí)行單。

2.2 嚴(yán)格護理質(zhì)控方案 質(zhì)量控制是護理電子病歷系統(tǒng)的一個必要組成部分，筆者所在醫(yī)院護理電子病歷通過三級質(zhì)量控制系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用，不僅保證了護理病歷質(zhì)量，同時帶來了整體護理質(zhì)量的提高。護理電子病歷從事前提醒、事中監(jiān)督與事后考評三方面實現(xiàn)病歷質(zhì)量控制。事前提醒功能由護理電子病歷系統(tǒng)自動完成，可以直接體現(xiàn)在護士站的工作平臺上，護士在[系統(tǒng)提醒]中可以查看當(dāng)班須完成和未完成的工作明細；事中監(jiān)督功能通過病區(qū)護理組長、護士長和護理部三級監(jiān)控，使病歷質(zhì)量管理更方便 ，更有效；事后考評從患者入院便開始進行，通過系統(tǒng)監(jiān)控、病歷查閱和 自動評分來施行動態(tài)管理，大大提升了病歷質(zhì)量考核層次。

2.3 提高護理病歷的質(zhì)量 目前，護理電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在臨床應(yīng)用。該系統(tǒng)存儲有大量信息，護士可以通過模塊選擇確認(rèn)目標(biāo)，實現(xiàn)信息采集、傳輸、加工、保存、維護的網(wǎng)絡(luò)化管理，護士工作更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高了護理記錄的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。同時，表單化的設(shè)計使輸出的病歷內(nèi)容清晰、整潔，避免書寫時常出現(xiàn)的字跡不整、涂改較多、格式不一與內(nèi)容不全等問題，提高護理病歷的質(zhì)量。

2．4 提高護理工作效率 護理電子病歷系統(tǒng)嵌套于護士站程序中，用戶只要登錄護士站，點擊相應(yīng)的菜單，就可以打開電子病歷的錄入界面。在這個界面中，用戶可以根據(jù)實際需要錄入或修改數(shù)據(jù)，程序根據(jù)用戶錄入的數(shù)據(jù)自動生成護理病歷，用戶只需打印出來即可，改變了以往手工書寫護理病歷的工作方法，節(jié)省了護士處理病歷的時間。護理電子病歷的應(yīng)用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使患者得到更好的護理，真正做到了“把時間還給護士，把護士還給患者”。

2．5 方便數(shù)據(jù)共享功能 護理電子病歷和醫(yī)師的電子病歷同時上線，并和醫(yī)院其他信息系統(tǒng)進行了有效整合，各工作站分工明確，相互配合。護士工作站可以查看全部醫(yī)師的病歷，各種檢查、檢驗結(jié)果等，實時了解醫(yī)護之間的記錄情況，減少醫(yī)護誤差，避免了重復(fù)的工作。

3 討 論

隨著醫(yī)院病房、床位等硬件設(shè)施規(guī)模的不斷擴大，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療基本保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險和商業(yè)保險的不斷完善，住院患者數(shù)量上升明顯，護士的工作量不斷增加。《醫(yī)療事故處理條例》出臺后，患者有權(quán)復(fù)印其住院病歷及所有與護理相關(guān)的記錄，這些資料同時也作為醫(yī)療事故處理取證的重要依據(jù)；醫(yī)療、護理過錯實行“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”制度，對護理病歷書寫的質(zhì)量提出了更高的要求。以往的護理病歷都是手工書寫，不僅加大護士的工作強度，準(zhǔn)確性也得不到保障。紙質(zhì)護理病歷的質(zhì)量控制，在歸檔前由質(zhì)控人員通過人工抽查完成，隨機性較大，不能保證護理病歷質(zhì)量。歸檔后由病案室進行病歷的審核，任務(wù)繁重，效率不高。手工護理數(shù)據(jù)無法進入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，不能實現(xiàn)對護理信息的自動化管理和共享利用，大量護理病歷數(shù)據(jù)作為醫(yī)院寶貴的資源難以用于統(tǒng)計、科研和檢索。設(shè)計和應(yīng)用護理電子病歷，是提高醫(yī)院護理管理水平和工作效率的客觀要求。

護理電子病歷的使用，極大地提高了護理文書處理和日常護理工作效率，為護士更好的了解患者病情、提供全方位治療、康復(fù)保健服務(wù)提供了有力保障。與以往的手寫病歷相比，使用護理電子病歷系統(tǒng)克服了以往病歷字跡不清、書寫潦草、留有刮痕、頁面不整潔、紙張整理凌亂等弊端，通過制作統(tǒng)一模板，規(guī)定書寫項目、內(nèi)容、時間、專科觀察重點等內(nèi)容。護理電子病歷系統(tǒng)簡單易學(xué)，護士短期內(nèi)即可熟練掌握常見病種的觀察護理要點。它較好的解決了年輕護士知識和經(jīng)驗不足，難以把握護理要點、文書書寫不夠標(biāo)準(zhǔn)等問題，實現(xiàn)了護理病歷整體美觀、操作簡便、質(zhì)量較高的目標(biāo)。通過護理電子病歷的三級監(jiān)控體系的構(gòu)建和應(yīng)用，變傳統(tǒng)的終末、事后的護理質(zhì)控為全程實時的護理質(zhì)量控制。病歷質(zhì)量的考評從患者入院就納入護士工作站和護理部工作站動態(tài)管理，由計算機對每份病歷實時監(jiān)控，護理部、護士長均可隨時對患者的整份護理病歷進行查看，發(fā)現(xiàn)問題即時反饋，臨床護理得以及時修正，改變護理工作的舊有思維，優(yōu)化護理工作流程，確保了臨床護理安全。

[1]滕永昌.Oracle數(shù)據(jù)庫管理使用大使[M].北京：清華大學(xué)出版社，2004，3：607.

[2]劉長興.字符集不同的Oracle數(shù)據(jù)庫間交換數(shù)據(jù)的解決方法[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2009，24(6)：35.