光動力療法治療老年性黃斑變性并發脈絡膜新生血管

李 上，宋玫俠，郭 亮，楊 宇

人眼的黃斑是維持形覺、色覺及立體視覺等中心視力最重要的部位。黃斑病變直接威脅中心視力，對人們的生存質量影響重大。老年性黃斑變性 （age-related macular degeneration，AMD）是嚴重影響視力的主要致盲眼病之一[1]。長期以來，對其臨床防治進行了大量基礎及臨床研究，取得一定進展，但尚無安全有效的治療方法。有關光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療AMD并發的脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）已引起臨床的廣泛重視，目前它已成為國內外一致公認的治療黃斑區CNV最安全有效的首選方法[2]。現將筆者所在醫院近年來開展的PDT治療CNV的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 5例次8眼均經檢眼鏡、熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）檢查確診為黃斑區脈絡膜新生血管活動期。

1.2 設備和治療方法 治療前30 min充分散瞳，測量身高、體重，計算體表面積。光敏劑：苯并卟啉衍生物單酸（benzoporphyrin derivativemono acid，BPD）其商品名 visudyne。按體表面積×6 mg/m2計算出所需光敏劑總量，用總劑量除以2得出應取的溶解visudyne的體積。選擇肘靜脈，在暗室內靜脈輸注，速度3 ml/min，10 min輸注完畢;結束后用5%葡萄糖注射液5 ml沖洗延長管1 min。開始輸注15 min后開始激光照射，使病灶處于激光中央。選擇設定689 nm波長激光參數，光照強度為600 mW/cm2；光斑直徑大于病變最大直徑至少1000 Ls；激光照射病變時間為83 s；光照量50 J/cm2。

1.3 隨訪觀察 在治療后第1周、第1、3個月分別進行視力、Amsler方格表查視物變性情況、間接眼底鏡檢查眼底情況。視力檢查用燈箱標準對數視力表，以提高或降低2行為標準。除此之外，第3月時復查FFA。

2 結 果

2.1 視力 治療后1眼出現一過性視物模糊，視物變暗，查視力下降2行，2 d后好轉。治療后1周視力提高5眼，3眼暫時無明顯變化。8眼中6眼治療3月后復診視力均有不同程度的提高，2眼無明顯變化（為同一患者），該患者同時患有白癜風20余年，眼底色素上皮萎縮呈地圖樣改變。

2.2 眼底 治療3個月后檢驗鏡及眼底照示：黃斑區出血減輕，CNV病灶范圍較治療前縮小。

2.3 Amsler方格 所有視力提高及視力不變者均復查Amsler方格表，均感覺視物變形消失或好轉。

2.4 復發 1例雙眼在治療6個月后出現視力下降，復查FFA，出現滲漏。再次進行治療，1周后雙眼視力均提高2行。

2.5 不良反應 在PDT治療過程中以及治療后患者都沒有不適主訴或癥狀出現。特別是在治療過程中靜脈注射時，操作仔細，沒有發生光敏劑滲漏；此外，在治療后，患者遵照醫囑避光 5d，沒有出現皮膚光毒性反應。目前隨訪還在繼續進行。

3 討 論

脈絡膜新生血管又稱為視網膜下新生血管膜，是指新生血管生長在視網膜神經上皮層與視網膜色素上皮之間或色素上皮與脈絡膜之間。很多擾亂視網膜色素上皮和Bruch膜的病理過程都可能導致CNV的生長，常見疾病有滲出型老年性黃斑變性、中心性滲出性脈絡膜視網膜病變、病理性高度近視等。CNV通常位于黃斑區甚至中心凹下方，由于新生血管自身結構和功能不健全，常引起滲出、出血及瘢痕形成等改變，從而影響患者的中心視力和視覺功能，嚴重者甚至失明[3]。

目前，國內外常用于治療CNV的方法包括傳統視網膜激光光凝、經瞳孔溫熱療法、手術摘除CNV膜[4]。近年來滋養血管光凝和吲哚青綠介導光栓療法的出現也為CNV的治療提供了一些新的選擇。視網膜激光光凝是一種非選擇性燒灼方式，對新生血管上的視網膜及其下的色素上皮細胞一起加以破壞，往往在治療后造成全層視網膜破壞，使治療部位對應的部位發生永久性視力喪失[5]。激光瘢痕的擴大是激光治療CNV后的一個嚴重并發癥，其中激光治療后導致的漆裂紋樣病變可能是CNV復發的主要危險因素之一[6]。此外，玻璃體手術雖然可以去除CNV，但手術技巧要求高，創傷大，風險高、并發癥較多且術后視力恢復并不理想。PDT是當前國際上正在發展的一種新技術，它采用靜脈給予光敏染料，利用光敏劑的光動力反應產生細胞毒素，作用于靶組織，并產生組織效應的治療方法。其優點是毒性小、收效快、靶向性強，由于激光能量非常低，以至于不會對正常視網膜及周圍組織產生光凝損傷，在殺傷增殖細胞的同時不危及正常組織。通過本組8眼的療效觀察，PDT治療CNV療效是顯著的[7]。

治療后有2眼復發，其復發率為25%。如何防止復發是當前治療急需解決的重要臨床課題。Schmidt Erfurth等認為：單次治療可以控制約3個月，但滲漏消失和新生血管停止增長是暫時的，往往需要多次治療，多次治療是安全的[8]。此外，本組患者隨訪時間較短，雖然顯示PDT治療后的短期療效較好，但是患者如何得到長期穩定的視力，重復治療間隔多長時間是安全的，這些問題正在成為今后研究的方向。本組8眼均為AMD典型濕性CNV，盡管已有關PDT成功治療CNV隱匿型的臨床報道發表，但對此類患者的PDT治療效果尚需要大量臨床病例資料進一步加以證實[9，10]。CNV復發是一個復雜的病理過程，還有相當多的課題需要進行廣泛研究，而PDT治療僅僅對已形成的CNV發揮作用，尚不能預防其發生。因此如何預防其復發應引起臨床醫學工作者進一步的研究。與傳統的治療手段相比，光動力療法具有許多重要優點，療效確定，應用前景廣闊。相信隨著基礎和臨床研究的不斷深入，PDT治療AMD的CNV一定會取得突破性進展。

[1]何守志.光動力療法治療年齡相關性黃斑變性的最新進展[J].中華眼科雜志，2001，37：158-160.

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[3]李鳳鳴.中華眼科學 (中冊)[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2005.2104-2109.

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[6]許薇琦，Philip J Rosenfeld，孫曉東.病理性近視脈絡膜新生血管的治療[J]. 上海交通大學學報 (醫學版)，2008，28(6)：731-734.

[7]嚴 密，陸 方，張軍軍，等.光動力療法治療滲出型老年性黃斑變性的初步報告[J].中華眼底病雜志，2000，16(4):213-216.

[8]Veteporfin in Photodynamic Therapy Study Group.Verteporfin theraphy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration:two-year results of arandomized clinical trial including lesions with occult with no classic choroidal neovascularization:verteporfinin photodynamic therapy report[J].Am J Ophthalmol，2001，131(5)：541-560.

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