經口鼻內鏡下腺樣體肥大切除術50例

劉 杰

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴內環組成部分，易為病原體侵及，反復炎癥刺激導致腺樣體肥大。腺樣體肥大主要發生于兒童，是引起上呼吸道阻塞的主要原因，常可引發分泌性中耳炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等并發癥[1]。傳統的腺樣體刮除術易殘留和出血，而隨著鼻內鏡技術的發展，鼻內鏡下腺樣體切除術，已取代了傳統腺樣體手術。筆者所在科2006-04～2011-08在鼻內鏡下經口行腺樣體切除術50例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 50例腺樣體肥大患者中，男31例，女19例；年齡5～18歲，平均9.8歲。病程3個月至5年。患者均有不同程度鼻塞、聽力下降、間斷性耳鳴、耳痛或睡眠時打鼾等癥狀。其中單純腺樣體肥大6例，合并扁桃腺肥大32例，合并分泌性中耳炎11例，合并鼻竇炎8例、明顯鼻中隔偏曲3例。所有患者術前均經纖維鼻咽鏡檢查雙側鼻腔和鼻咽部，并進行鼻咽部CT檢查，證實腺樣體肥大及后鼻孔50%以上阻塞。

1.2 手術方法 手術在經口氣管全麻下進行，全麻成功后，以1%丁卡因（加0.1%鹽酸腎上腺素）紗條行鼻腔表面麻醉以收縮鼻腔；戴維斯開口器撐開暴露口咽區域，經雙鼻孔腔用細導尿管前拉并固定軟腭，經口用鼻內鏡詳細檢查腺樣體情況，認清咽鼓管咽口、圓枕、咽隱窩、鼻中隔后緣等結構，將70°鼻內鏡伸入口咽，切割器鉆頭也從口咽進入，視頻監視下進行腺樣體切除，切割時刀背朝向圓枕從腺樣體下緣開始切割，逐漸沿腺樣體圓枕間溝向上并向中央完全切割腺樣體，直至后鼻孔通暢，創面予以呋喃西林麻黃滴鼻液棉球壓迫止血。對合并扁桃腺肥大者可先行扁桃腺剝離術，并發分泌性中耳炎的患者同期行鼓膜置管術。術后予抗生素靜脈滴注3～5 d，局部應用激素噴劑；術后3～5 d出院，定期門診復查。分泌性中耳炎、鼻竇炎患者另行綜合治療。

2 結 果

50例腺樣體肥大患者術后均未見出血及咽鼓管咽口、咽后壁損傷，術后反應輕。隨訪6～24個月，所有患者鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀均消失，分泌性中耳炎鼻竇炎均全愈。纖維鼻鏡檢查可見鼻咽部表面光滑，咽鼓管咽口無狹窄閉鎖，未發生其他并發癥。

3 討 論

腺樣體肥大是引起兒童睡眠呼吸暫停綜合征、分泌性中耳炎、鼻炎鼻竇炎的主要原因之一。輕中度腺樣體肥大可通過口服抗生素、激素以及鼻用激素噴劑治療，而重度腺樣體肥大則需手術治療。傳統手術方法腺樣體刮除術，由于腺樣體部位深在，加上手術器械本身的限制，不能在直視下手術，有一定的盲目性，致鼻咽頂后部，鼻咽側壁如咽鼓管咽口、咽隱窩的腺樣體增生組織難以準確清除，易損傷咽鼓管，造成腺樣體殘留或復發，效果不滿意，并發癥多[2]。

腺樣體切除術的基本原則是減少出血和避免對咽鼓管等組織損傷[3]。鼻內鏡下應用電動吸切割器行腺體切除術具有術野清晰、解剖結構清楚及可將單純傳統方法無法切除的腺樣體組織如：后鼻孔內、咽鼓管圓枕旁的腺樣體徹底切除等優點，杜絕復發及損傷咽鼓管等并發癥。兒童鼻腔通常較狹窄，由鼻腔同時置入鼻內鏡與切割器，常較難操作，尤其有鼻中隔偏曲者，所以采用經口在70°鼻內鏡下導入反向切割器切除腺樣體。切割前應仔細探查腺樣體組織的大小及范圍，始終使刀刃朝向腺樣體，應保持刀刃距咽鼓管結構或咽頂后壁的距離不少于2 mm，以免切割周圍正常組織造成不必要的損傷。其優點是術野清晰，解剖結構清楚，能迅速、準確地切除腺樣體而不損傷周圍組織；鼻內鏡與切割器不用同時置入鼻腔，避免損傷鼻腔黏膜而粘連；切割器一次置入鼻咽部，無需反復進出；手術操作空間大，有利于使用雙極電凝止血；用細導尿管向上提起軟腭，很好暴露腺樣體，較小兒童也能順利完成手術[4]。

綜上所述，筆者認為經口鼻內鏡下應用電動吸切割器行腺樣體切除術時，既要有效切除后鼻孔、鼻咽部、圓枕內側病變組織，又準確地把握切削的量并有所側重的適度切除，防止過度損傷引起出血難止，不僅適用兒童，也適用于成人，在直視下操作，視野清晰，可徹底切除腺樣體組織，不易殘留，并發癥少，復發率低，明顯優越于傳統的腺樣體刮除術，是腺樣體切除術的最佳方法。

[1]田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉-頭頸外科[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004.159-160.

[2]李樹華，石洪金，董衛冬，等.傳統腺樣體切除術后腺樣體殘留情況調查[J]. 中華耳鼻頭喉頸外科雜志，2006，41（2）：138-139.

[3]劉宏建，董明敏.鼻內窺鏡下不同手術方式治療腺樣體肥大的對比[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科雜志，2002，9（3）:38.

[4]趙學林，李慧敏，常新民，等.兒童腺樣體肥大的兩種手術方法療效比較分析[J].中國中西醫結合耳鼻咽喉雜志，2008，16（2）：132-133.