發熱伴血小板減少綜合征臨床資料分析

崔 寧，袁 春，王炳軍，王全楚，王洪萍，范雪娟，王 震

發熱伴血小板減少綜合征（SFTS）是一類新發的重要人獸共患自然疫源性疾病，由新布尼亞病毒引起，其發病機制尚不清楚。筆者所在醫院2010-10～2011-05共收治170例人感染無形體病，現將臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 170例均為住院患者，男63例，女107例；平均年齡（54.5±13.0）歲。均生活居住在丘陵地帶，2周內均有采茶、種菜園、伐木勞動，草叢作業史，或有家庭混養牛、豬、狗、貓等動物寵物接觸史，其中21例有明確的蜱叮咬史，4例有與發熱伴血小板減低綜合征患者的接觸史。臨床診斷標準參照衛生部辦公廳2008-02-18印發的 《人粒細胞無形體病預防控制技術指南（試行）》和2010-09-29印發的《發熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷。170例均有白細胞減少，其中血小板減少166例，尿蛋白陽性153例，ALT、AST升高151例，局部淋巴結腫大76例，皮膚瘀點或瘀斑62例，心電圖改變133例，發熱163例，頭痛132例，嘔吐、惡心152例、厭食148例，腹瀉132例，乏力170例，嘔血16例，便血3例，意識障礙45例，抽搐37例。

入院后常規及生化檢查、心電圖檢查。血清及病原學檢測：每位患者用抗凝、非抗凝管各抽5 ml血樣，離心后專人送河南省疾病控制中心病毒所（或中國疾病預防控制中心病毒病所）進行新布尼亞病毒檢測（PCR-熒光探針法）。實驗室確診23例。

1.2 臨床分型

1.2.1 普通型（多系統損傷型） 發熱，頭痛、肌肉疼痛、乏力、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉；患者體質衰弱、中度脫水；淺表淋巴結腫大、觸痛。實驗室檢查：早期外周血象白細胞（2.9～3.9）×109/L、血小板（50～60）×109/L；丙氨酸氨基轉移酶（ALT）升高、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高；尿蛋白陽性（++或+++）；電解質檢查鉀、氯、鈉、鈣偏低或正常；心電圖提示ST段改變。少數患者出現血、尿淀粉酶和血糖升高。

1.2.2 重型（多系統衰竭型） 除上述癥狀及檢驗異常外，年齡>60歲，既往有慢性基礎性疾病；病程>7 d；臨床出現高熱，體溫39℃以上；或發熱期已過，出現極度厭食，體質衰弱；外周血象白細胞降低（＜2.1×109/L）、血小板＜30×109/L，AST>ALT 5倍上限值；可以出現不同部位的出血——皮下瘀斑或血腫，黑便、嘔血、鼻出血、內臟出血；或出現中樞神經嚴重損傷癥狀——煩躁、抽搐、意識障礙，甚至意識喪失，終末期出現呼吸衰竭、心力衰竭、直至病死。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 蟲媒傳染病常規防護，體液、血液隔離，絕對臥床休息，流質、半流質飲食。危重型患者吸氧、心電監護。

1.3.2 病原學及抗生素治療 全部患者給予多西環素劑靜脈注射，劑量、療程參考《人粒細胞無形體病預防控制技術指南（試行）》。同時給予左氧氟沙星或頭孢菌素類抗生素。6例普通型患者同時應用利巴韋林600～1200 mg/d靜脈滴注。

1.3.3 支持治療 普通型患者根據24 h出入量補充電解質及液體，厭食、納差、嘔惡等消化道癥狀持續時間長者，每日補充適量的維生素、氨基酸、脂肪乳，并鼓勵患者進食，如牛奶、流質飲食等。危重型患者入院初期如條件允許，根據病情連續5～10 d輸注適量血漿、血小板，粒細胞集落刺激因子，大劑量丙種球蛋白、血必凈靜脈滴注等可以挽救部分患者的生命。對癥治療：嘔吐用甲氧氯普安常規肌肉注射，發熱用溫熱水擦浴大血管處，慎用發汗退熱藥，體溫在39℃以上給予雙氯芬酸鈉栓納肛，靜脈給藥加強保肝降酶、抑酸護胃、營養心肌、強心、利尿、化痰、平喘治療。

2 結 果

本組170例中，臨床治愈出院140例，住院病死10例，自動出院20例。其中普通型（多系統損傷型）95例均治愈，重型（多臟器衰竭型）45例中治愈15例，病死10例（6例死于中樞神經嚴重損傷并多臟器衰竭，4例死于難以控制的呼吸道及消化道大出血），自動出院20例。20例自動出院者，病死19例，1例痊愈。

3 討 論

近年來，我國多地相繼出現一種以發熱伴血小板減少為主要癥狀的傳染病。患者以中老年人為主，多生活在山地或丘陵地區的農村。該病傳播途徑尚不清楚，部分患者有蜱蟲叮咬史。該病的其它表現包括胃腸不適、疲勞、白細胞減少等。所述癥狀與感染嗜中性粒細胞無形體（Anaplasma phagocytophilum）的患者相似[1]，但經我國學者證實，該病病原體是一種新的布尼亞病毒，又稱發熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒（SFTSV）[2]。該病是一類新發的重要人獸共患自然疫源性疾病。目前對SFTSV的發病機制尚不清楚。河南信陽位于大別山麓、丘陵地帶、南北交界，氣候四季分明，適于種茶且茶葉產品輻射全國，屬于SFTS高流行區，在全省、全國呈高發病率。發病的幾個縣鄉均為產茶區，低矮的茶樹叢，非常利于蜱的繁殖及活動，蜱對熱血動物和人有趨從性，10 m以內就就能識別到動物及人發出的丁酸氣味刺激幼蟲吸附于宿主，所以外出采茶作業者應穿長袖褂長褲，鞋靴，扎緊褲腿、袖口，牛羊豬等家畜如果院內圈內散養，應注意消毒圈舍，并最好遠離人居住宅。

發熱伴血小板減少綜合征可導致多臟器功能損傷，特別是嚴重的出血及中樞神經系統癥狀，病情兇險。SFTS消化道癥狀突出：納差、厭食乏力，嘔吐、惡心、腹瀉，大部分患者出現的低鉀、低鈣。低氯、低鈉血癥較少見。其中因素可能與SFTSV感染后心、肝、腎等重要臟器細胞損傷，長期厭食相當于禁食，呈脫水狀態，細胞內鉀離子、鈣離子大量外溢有關。輕重不同的蛋白尿，管型尿，BUN、Cr檢驗基本正常，提示腎實質損害較輕，僅為腎小球基底膜一過性損害；沒有發現急性腎衰患者。肝功能檢查總膽紅素一般不高，天冬氨酸氨基轉移酶明顯高于丙氨酸氨基轉移酶（AST＞ALT），提示肝細胞損傷較重，大部分患者肌酸磷酸激酶明（CK）顯著升高，心電圖多數呈ST段缺血性改變，但肌酸磷酸激酶究竟是來源于心肌細胞還是骨骼肌細胞目前還不能判斷清楚。對于嚴重出血和意識障礙的觀察和研究還很欠缺，未來需要進行凝血功能及頭顱影像學、腦脊液的進一步檢查。本文根據SFTS臨床表現和治療特點將其分為普通型和重型兩型，特別是重型中的外周血象白細胞降低（＜2.1×10/L）、血小板＜30×10/L，AST>ALT5倍上限值、出現意識障礙、持續腔道出血等對于患者的預后判斷和搶救治療具有重要的警示意義。本組23例（13.5%）發熱伴血小板減少綜合征的患者體內的布尼亞病毒檢測呈陽性，陽性率較低，分析其原因是與不恰當的采樣時間，檢測方法的靈敏度，以及較少的病毒進入外周血液所致。是否有其它不同于布尼亞病毒的未發現的病原體，也有待更進一步研究，值得注意的是在本組170例未觀察到布尼亞病毒陽性與陰性兩組患者有著不同的臨床表現。文獻曾有報道人傳染人的病例[3]，但本組尚未發現人傳染人的現象。

本組患者應用多西環素治療對阻斷病情進展似乎有一定作用，普通型患者往往在治療2～3 d后退熱，臨床癥狀好轉，平均住院7～10 d，預后良好。體外實驗顯示利巴韋林對SFTSV有抑制作用，但在本組6例同時應用利巴韋林患者中未觀察到優于單用多西環素組的療效，未來是否繼續應用多西環素和利巴韋林或二者聯合治療尚需進一步商榷和臨床驗證。重型患者的救治尚缺乏有效治療手段，大劑量丙種球蛋白和血比凈、血漿、血小板、廣譜抗生素的早期應用、維持水電解質平衡及基礎疾病的治療顯得十分重要。特別是廣譜抗生素的應用對控制繼發感染，促進機體免疫清除作用的恢復，有著重要意義。在重型患者的早期是否可應用糖皮質激素沖擊療法，以抑制可能的全身炎癥反應綜合征，值得今后進一步探索。由于SFTSV是一種新的病毒種，其病原學、發病機制有待深入研究，短時間內也不會出現針對性的治療藥物或預防疫苗。所以，對SFTS應做到早發現、早診斷、早治療。特別是對重型患者的臨床特點要有清醒的認識，力爭做到早干預、多學科干預，最大可能的降低病死率。

[1]Yu XJ，Liang MF，Zhang SY，et al.Fever with thrombocytopenia associated with a novebunyavirus in China[J].N Engl J Med，2011.DOI:10.1056/NEJ Moa 1010095.

[2]張麗娟，任 軍.無形體與人粒細胞無形體病[J].中華流行病學雜志，2007，28（2）：189-191.

[3]程周祥，楊小祥，李 群，等.皖南地區2006年一起人傳“粒細胞無形體病”疫情的流行病學特征[J].中華疾病控制雜志，2009，2（13）:4-7.