軍訓致腕舟骨骨折早期治療方法的選擇

霍華春，楊 濤，吳 濤，周 洋

筆者所在醫院2005-07～2010-12對早期確診的17例腕舟骨骨折軍人，按骨折移位情況和受傷時間長短選擇性給予非手術和手術治療。17例均為男性士兵，年齡19～26歲，平均20歲。訓練過程摔傷10例，體育活動外傷7例，均未合并其它損傷。本組分為A組（非手術組）9例，B組（手術組）8例。A組：結節部骨折2例，腕部骨折7例；無移位骨折7例，輕度移位骨折（移位＜1 mm）2例；骨折時間傷后 1～7 d，平均3 d。B組：結節部骨折1例，腕部骨折6例，近端骨折1例；輕度移位骨折（移位＜1 mm）5 例，明顯移位（＞1 mm）3 例、骨折端分離移位＞1 mm 6例，骨折時間1～7 d，平均5 d。

治療方法：A組9例，及時采用石膏外固定，石膏固定時間8～14周，平均12周。B組采取手術切開復位，細螺紋釘或哈勃釘內固定。療效評定標準：①優：骨折愈合，腕痛消失，腕關節活動范圍正常，握力正常；②良：骨折愈合，腕痛消失，腕關節活動范圍輕度受限，握力輕度減輕；③中：骨折愈合不良，腕部輕度疼痛，腕關節活動中度受限，輕度影響工作和生活；④差：骨折愈合不良或骨不愈合，腕關節活動明顯疼痛和受限，影響正常工作和生活。隨訪時間6～24個月，骨折愈合指標：骨折線消失或膜糊，有骨紋理通過骨折線，鼻咽壺處無壓痛。A組全部愈合，無壞死及骨不愈合，愈合時間8～14周，平均12周。B組全部愈合、愈合時間8～10周，平均9周。其中優：A組5例，B組5例；良：A組4例，B組3例。中：A組1例，B組3例。差：A組0例，B組0例。

腕舟骨骨折是腕部受外傷最易發生的骨折，約占腕骨骨折的71.2%，以腕部骨折多見，占70%，舟骨結節及舟骨近端骨折各占10%～15%。由于腕舟骨解剖結構特殊，與周圍4塊腕骨和橈骨遠端相關節，舟骨的血供不穩定比較少，特別是舟骨近1/3段沒直接周圍供血的動脈滋養孔，此處骨折更容易發生骨不連和骨缺血壞死。文獻報道，無移位骨折早期采用簡單外固定就可以達到良好的治療效果。一旦骨折發生移位就容易產生骨不連、骨不愈合，因此單純石膏外固定效果不佳，建議對這種骨折早期采用手術切開復位內固定，可以取得比較好的療效。基于上述觀點，本組對早期無移位舟骨骨折，較多選用石膏外固定，對于有移位的骨折早期多數采用切開復位內固定治療，骨折愈合率100%，腕關節功能優良率也高于文獻報道。

有學者解剖研究認為：腕關節屈曲時骨折線向背側分離，在腕關節背伸時骨折向掌側分離，比較好固定的位置是背伸45°，輕度橈偏位。而鄒季認為：腕部背伸位固定條件下舟骨骨折端重演著骨折發生時所受到外力擠壓情況，腕背伸固定有損骨折端血液供應，所以應該腕掌屈位（類似于休息位）固定。筆者治療體會：非手術治療的關鍵不在腕背伸或腕掌屈固定，主要在固定施措采用越早越好，固定時間要足夠長，至少3個月，骨折愈合不良的很多病例就是因為早期固定的時間不夠。固定位置關鍵在于舟骨解剖復位，骨折無移位。具體操作時，應將手腕固定于一個位置，使其疼痛感最輕為佳，疼痛加重往往提示骨折端受到剪力的作用，預示著固定位置不佳。舟骨不同部位骨折也因腕部屈伸角度的不同而受力不同。筆者體會腕部輕度背伸，拇指對掌位效果最佳。

對有移位的腕舟骨骨折，如果條件許可，一般選擇手術。因移位腕舟骨骨折很難通過手法復位達到解剖對位，反復手法復位使骨折端產生較多碎屑，使骨不連、骨壞死發生率增加。一般認為舟骨骨不連發生率較高，高達35%。解剖復位是腕舟骨愈合的基礎，一旦發生移位，多數會發生骨壞死或骨不連，繼而發生創傷性關節炎，嚴重影響腕關節功能。

軍人是一個特殊的群體，不但要求效果好，治愈率高，還要求恢復快。根據統計資料顯示：手術治療比非手術治療愈合時間短。手術治療愈合時間為（7±0.5）周，而非手術治療愈合時間為（12±0.7）周，兩者有明顯統計學差異，說明采用手術治療短期效果（握力和腕關節活動范圍）較非手術治療好，療效快。但長期觀察，兩者并無統計學差異。因為非手術治療，由于固定時間長，往往造成手腕僵硬，功能受限，但經過功能鍛煉也能達到滿意的恢復。所以對軍人舟骨骨折筆者偏重于手術治療，對骨折早期（一般7 d之內），經手法復位，骨折對位對線好，可以石膏外固定處理，對有移位的骨折以及未及時診斷和早期進行石膏固定處理的，無論位置如何都采取手術治療。軍人訓練中出現的腕舟骨骨折，早期容易被忽視，被認為是軟組織傷而繼續參加訓練，等到不能堅持訓練時才引起重視，到醫院就診時，已過了最佳治療時期。所以對軍人訓練傷重點在早診斷、早發現、早治療，治療以手術為主。