糖尿病患者下肢動脈病變無創檢查的臨床評估

鄧迎紅，肖 菁，宋婉華，潘 玲

(天津市天和醫院，天津300050)

下肢動脈病變(PAD)是糖尿病的慢性并發癥之一，表現為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可導致壞疽，甚至被迫截肢，所以早期診斷和治療非常重要。PAD病變多發生于膝以下的遠端動脈，呈多部位節段性，病理改變為動脈粥樣硬化。約50%的糖尿病患者在發病10 a后有下肢動脈硬化閉塞性病變發生，其患病率為非糖尿病群體的4倍。

DSA一直是PAD診斷的金標準，但其為有創檢查，且價格昂貴，臨床應用受限。臨床上診斷糖尿病PAD的無創檢查方法有很多，包括觸診足背動脈或脛后動脈搏動、檢測踝—肱指數(ABI)和趾—肱指數(TBI)及光電容積描計法(PPG)、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)、多層螺旋CT血管造影(CTA)等。其中觸診足背動脈或脛后動脈搏動受檢查者主觀因素影響太多，缺乏統一的標準。MRA及CTA因需要昂貴的儀器設備、專業技術人員以及某些尚待解決的技術問題而未在臨床廣泛開展。現將ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲這4種臨床常用的檢測方法對糖尿病PAD的診斷評估綜述如下。

1 ABI檢測

近年來ABI用于篩查糖尿病合并PAD已得到較為廣泛的應用，是目前全世界公認的診斷糖尿病PAD最簡單、可行且準確的篩查方法［1］。ABI即踝部動脈收縮壓與上臂動脈收縮壓之比。測量ABI時采用專用的多普勒超聲探頭替代常規聽診器聽件，在仰臥位靜息狀態下分別測得患者兩側上臂和踝部(足背動脈或脛后動脈)的收縮壓。ABI的計算為一側足背動脈或脛后動脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比，取比值較低的一側為ABI。男性ABI通常較女性高，脛后動脈ABI通常較足背動脈高，運動(1～5min)后ABI異常的陽性率較休息狀態下高。如ABI≥0.97則可確定下肢動脈無明顯狹窄性病變，0.5＜ABI＜0.8則患者可有間歇性跛行，＜0.3可有靜息痛、缺血性潰瘍或壞死，＞0.45常能證明遠端血管床良好或近端只有單水平閉塞性病變［2］，≥1.3 提示下肢動脈存在明顯鈣化(臨床鈣化)［3，4］。有文獻報道，ABI檢測相對于DSA存在95%的敏感性及99%的特異性。2003年美國糖尿病協會(ADA)推薦符合下列條件的患者應進行ABI測量:50歲以上的糖尿病患者;小于50歲，同時有高血壓、吸煙、高脂血癥等危險因素的患者;糖尿病病史超過10 a者。如果ABI正常，應每5 a復查1次。但ABI檢測也有其局限性:許多糖尿病患者存在動脈中層鈣化，使下肢收縮壓假性增高，測得的 ABI正常或≥1.3［5］，出現假陰性;ABI檢查不能明確病變的具體位置等。

2 TBI檢測

TBI是足趾動脈收縮壓與上臂動脈收縮壓之比。用多普勒血管檢測儀配置的2.5cm×10cm的小型壓力帶纏繞于患者拇趾根部，用多普勒血管檢測儀中光電容積測定動脈壓模式的傳感器夾住拇趾，觀察儀器屏幕上的波形變化，測得足趾動脈壓，并進一步計算出TBI。正常TBI＞0.7，如TBI＜0.15或趾部血壓(TSBP)低于2.7 kPa(20 mmHg)患者可有靜息痛［2］。糖尿病患者的動脈鈣化常不累及趾動脈，測量TBI可減少由動脈鈣化帶來的ABI診斷PAD的假陰性。用ABI篩查糖尿病患者PAD，測得ABI≥1.3時，需要進一步測定其TBI，以評估下肢動脈。但當ABI≥1.3時，TBI也在相應的增高，并不能夠完全排除糖尿病患者的趾動脈鈣化的可能性。故不能單獨憑TBI來評估糖尿病患者早期發生PAD的可能性。而且亞臨床的鈣化是否干擾ABI與TBI的測量，尚處于研究中。TSBP對判斷足部潰瘍的預后也有很大的價值，如果TSBP≥4.0 kPa，足部潰瘍愈合的可能大，85%的足部潰瘍愈合者其TSBP≥6.0 kPa;如果TSBP＜4.0 kPa，足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能，這是考慮血管外科治療的一個指標，2/3的TSBP＜4.0 kPa的糖尿病患者最終下肢截肢。

3 PPG檢查

PPG是利用紅外原理來測定皮下淺層微循環的血流量。PPG用于糖尿病患者趾動脈檢查時，將探頭用尼龍黏帶或膠布條固定在足趾末節的掌側面，觀察儀器屏幕上的波形變化。正常PPG的動脈波形為雙波形，無負波，升支快速上升，波峰尖銳，在降支的中部有重波，兩波之間形成一切跡。微血管的血流減少輕度時波形切跡消失;加重后波峰變圓鈍，升支曲線輕度弓向基線，而降支則輕度背離基線，定為中度異常;重度異常時收縮波峰的波幅進一步減低，直至最后波形幾乎消失變為平線［2］。

4 彩色多普勒超聲

高分辨率彩色多普勒超聲能清晰顯示糖尿病患者下肢動脈血管形態、血管壁內—中膜厚度(IMT)、有無斑塊、管徑狹窄的部位和程度及血流動力學改變，具有簡便、可靠、無創傷、操作方便的特點，是評估糖尿病PAD的重要檢查方法之一。Baur等［6］報告，彩色多普勒超聲檢查PAD，與DSA比較敏感性為91%、特異性為85%、總準確率為89%～96.6%，尤其對腘動脈以下病變優于DSA。糖尿病患者PAD超聲表現與非糖尿病患者有相似之處。二維超聲表現為內膜增厚、毛糙或欠光滑，管腔內單發或多發低回聲、中等回聲、強回聲或混合回聲硬化斑塊形成，部分硬斑后方伴聲影。彩色多普勒超聲表現為血管腔內較大斑塊處彩色血流充盈缺損，狹窄明顯處血流束變細，呈花色血流。頻譜多普勒超聲表現為狹窄處峰值血流速加快，頻譜增寬，舒張期反向波峰速降低或消失，閉塞段管腔內無血流信號，狹窄或閉塞遠端血流色彩暗淡、流速明顯減低，頻譜多普勒顯示單相低速波形。管徑狹窄程度分為4個級別:0級正常;I級管徑狹窄≤50%，尚無明顯血流動力學改變;Ⅱ級管腔狹窄51%～99%，有明顯血流動力學改變;Ⅲ級管腔完全閉塞，內無血流信號。近年來研究表明，糖尿病患者下肢血管管腔的硬化斑塊、狹窄、閉塞的發生率明顯高于非糖尿病患者，硬化斑塊的發生率以股動脈最常見，而管腔狹窄、閉塞率以累及腘動脈以下的遠端動脈血管如脛前動脈、脛后動脈及足背動脈受累最為明顯。糖尿病患者無論是遠端或近端動脈血管，在其狹窄或閉塞病變血管周圍的側支循環均明顯少于非糖尿病患者。當然，彩色多普勒超聲在糖尿病PAD診斷中也有一定局限性:超聲掃描時易出現盲區，遺漏病變;在大范圍的閉塞血管中有時會在局部探及少量的血流信號，造成對病變的低估;血管近端斑塊的鈣化成分伴有聲影常使局部的狹窄不能清楚顯示。

血管壁回聲跟蹤技術(ET)是近年應用于臨床的超聲新技術，可以對動脈血管彈性直接進行檢測和評估。其原理和方法是基于原始信息分析平臺，自動采集血管搏動所產生的射頻信號，實時跟蹤、描記血管前后壁運動軌跡，利用相位跟蹤方法自動計算血管內徑變化，并以曲線形式加以顯示，精度可達0.01 mm。近年來，國內外學者運用ET技術對糖尿病患者股動脈的研究發現，糖尿病患者下肢動脈彈性下降發生在動脈內膜增厚及斑塊形成之前，運用血管ET技術可以早期發現亞臨床型的下肢動脈硬化。高潔等［7］利用ET技術對糖尿病患者股總動脈和腘動脈的研究發現，糖尿病患者腘動脈的彈性可能較股總動脈的彈性減低更為明顯，即糖尿病對腘動脈血管壁功能的影響可能大于股總動脈。目前，由于ET技術應用時間不長、研究的病例例數相對少、無統一測量標準等問題，不能為臨床提供參考值，還有待于大樣本的更深入的研究。

綜上所述，ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲在某些方面雖然不能代替動脈造影，但其聯合應用對糖尿病患者PAD的早期診斷、隨訪及預防足壞疽有著重要的臨床價值。

［1］許樟榮.我國糖尿病足研究的現狀與思考［J］.中國糖尿病雜志，2007，15(11):641.

［2］李建初，袁光華，柳文儀，等.血管和淺表器官彩色多普勒超聲診斷學［M］.北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1999:220-223.

［3］Takolander R，Rauwerda JA.The use of non-invasive vascular assessment in diabetic patients with foot lesions［J］.Diabet Med，1996，13 Suppl 1:S39-42.

［4］Orchard TJ，Strandness DE.Assessment of peripheral vascular disease in diabetes［J］.Circulation，1993，88(2):819-828.

［5］Faglia E，Caravaggj C，Marchetti R，et al.Screening for peripheral arterial disease by means of the ankle-branchial index in newly diagnosed type 2 diabetic patients［J］.Diabelic Medicine，2005，22(10):1310-1314.

［6］Baur GM，Zupan TL，Gates KH，et al.Blood flow in tlle common femoral artery:evaluation in a vascular laboratory［J］.Am J Surg，1983，145(5):585-588.

［7］高潔，楊漪，喬治斌，等.血管回聲跟蹤技術對2型糖尿病患者下肢血管彈性功能的檢測［J］.中國超聲醫學雜志，2009，25(11):1073-1076.