POSSUM及P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)在髖部骨折手術(shù)中的運(yùn)用體會(huì)

付立新，張書欽

(北京市大興區(qū)中醫(yī)院，北京102618)

POSSUM評(píng)分系統(tǒng)是適用于骨科且只適用于成人尤其是危重患者的短期術(shù)后評(píng)估系統(tǒng)［1，2］。本研究對(duì)2008年1月～2010年12月我院骨科收治的188例髖部骨折手術(shù)病例采用按照骨科特點(diǎn)改良的POSSUM及P-POSSUM骨科評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估量表評(píng)分，探討其對(duì)此類患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 髖部骨折患者188例，男64例、女124例，年齡40～81歲、平均69.9歲;其中股骨頸骨折70例，粗隆間骨折118例;79例患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，109例患者行PFNA手術(shù)(股骨近端防旋髓內(nèi)釘)。

1.2 評(píng)估方法 對(duì)于每個(gè)病例資料進(jìn)行詳盡的術(shù)前評(píng)估，按照POSSUM及P-POSSUM骨科評(píng)分系統(tǒng)得到其生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，然后將評(píng)分值轉(zhuǎn)化為預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)測(cè)病死率，據(jù)此概率計(jì)算出預(yù)測(cè)并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)或死亡人數(shù)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，比較實(shí)際死亡人數(shù)或并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)與預(yù)測(cè)人數(shù)間的差別。將術(shù)后住院期間死亡的患者記為死亡者;將術(shù)后住院期間出現(xiàn)心血管系統(tǒng)等疾病的患者記為出現(xiàn)并發(fā)癥者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)分結(jié)果 患者術(shù)前生理學(xué)評(píng)分11～37(18.27±4.53)分;手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分10～22(13.17±3.75)分。

2.2 對(duì)并發(fā)癥的預(yù)測(cè) 本組術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥63例，男19例、女44例;改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)本組并發(fā)癥發(fā)生率為(34.90±14.76)%，取算數(shù)平均數(shù)，預(yù)測(cè)并發(fā)癥人數(shù)66例，與實(shí)際發(fā)生率相符(P＞0.05)。

2.3 對(duì)死亡事件的預(yù)測(cè) 本組術(shù)后死亡3例，男1例、女2例，平均年齡79歲，病死率1.60%。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)本組病死率為(5.95±4.03)%，預(yù)測(cè)死亡人數(shù)11例，高于實(shí)際值(P＜0.05)。PPOSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)本組病死率為0.32%～18.71%、平均3.44%，預(yù)測(cè)死亡人數(shù)6例，與實(shí)際值相符(P＞0.05)。

2.4 預(yù)測(cè)結(jié)果與年齡關(guān)系 188例患者根據(jù)年齡分為兩組，＜60歲組107例、≥60歲組81例，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)兩組并發(fā)癥人數(shù)分別為30和36例，兩組實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)分別為28和35例，預(yù)測(cè)值均與實(shí)際值相符(P均＞0.05);P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)兩組死亡人數(shù)分別為2.9和3.6例，實(shí)際死亡人數(shù)分別為0和3例，預(yù)測(cè)值均與實(shí)際值相符(P均＞0.05)。

3 討論

POSSUM評(píng)分自創(chuàng)立以來，逐漸被改進(jìn)并應(yīng)用到骨科中，得到了越來越多的重視。以 Copeland等［3］為代表的學(xué)者認(rèn)為其能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率，并認(rèn)為POSSUM評(píng)分適用于骨科。Ramanathan等［4］對(duì)股骨頸骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，POSSUM過高預(yù)測(cè)了病死率，并且提出將POSSUM作為術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)慎重。Gu等［5］對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，POSSUM過高估計(jì)了手術(shù)死亡率，而P-POSSUM預(yù)測(cè)值與實(shí)際值符合。本組病例按POSSUM并發(fā)癥率預(yù)測(cè)公式進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果表明預(yù)測(cè)值與觀察值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但POSSUM過高估計(jì)了病死率，而P-POSSUM對(duì)死亡預(yù)測(cè)值與實(shí)際值符合。

在分析年齡與患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性時(shí)，不難發(fā)現(xiàn)該評(píng)分對(duì)不同年齡組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的預(yù)測(cè)值均與實(shí)際值相符，提示我們POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)高年齡和低年齡組均適用，無顯著差異。另外≥60歲組患者不論是并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均高于＜60歲組，但是單純高齡并不等于高并發(fā)癥率、高病死率，我們認(rèn)為單純的高齡并不是手術(shù)并發(fā)癥的原因，更不是手術(shù)禁忌證。但高齡患者各臟器功能必然有不可逆的退行性改變，從而導(dǎo)致其生理學(xué)指標(biāo)相對(duì)較高，提示我們?cè)谛g(shù)前要對(duì)患者生理學(xué)指標(biāo)進(jìn)行積極的控制，選擇合理的手術(shù)方式，減少高并發(fā)癥率、高病死率的出現(xiàn)。

我們對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的種類整理分析發(fā)現(xiàn)，包括肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等幾種占到總并發(fā)癥的75%。就如歷來的骨科手術(shù)反復(fù)強(qiáng)調(diào)的一樣，在術(shù)后患者的康復(fù)治療中，應(yīng)積極進(jìn)行患肢功能鍛煉、早期下床、經(jīng)常變換體位防止褥瘡形成。

在POSSUM不斷被改進(jìn)的前提下，臨床上對(duì)它的使用也較以前普遍。在行骨科中等以上手術(shù)前，應(yīng)對(duì)患者的生理學(xué)指標(biāo)和手術(shù)嚴(yán)重度進(jìn)行評(píng)分，計(jì)算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后病死率，給臨床醫(yī)生以警示，積極改善患者的高危因素，減少不良事件的發(fā)生，更好的指導(dǎo)臨床工作的進(jìn)行。

［1］Copeland GP.The POSSUM system of surgical audit［J］.Arch Surg，2002，137(1):15-19.

［2］谷貴山，張博皓，李子川.POSSUM評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)介及在骨科推廣應(yīng)用的建議［J］.中國骨腫瘤骨病，2005，4(3):172-174.

［3］Copeland GP，Boot DA，Casserley HC，et al.An assessment of the POSSUM system in orthopaedic surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2002，84(5):735-739.

［4］Ramanathan TS，Moppett IK，Wenn R，et al.POSSUM scoring for patients with fractured neck of femur［J］.Br J Anaesth，2005，94(4):430-433.

［5］Gu GS，Zhang DB，Zhang BH，et al.Evaluation of P-POSSUM scoring system in predicting mortality in patients with hip joint arthroplasty［J］.Chin J Traumatol，2006，9(1):50-55.