前顱窩底腦膜瘤的顯微手術治療

歐紹武，王運杰，杜 江，李心國，陸威成

(中國醫科大學附屬第一醫院，沈陽110001)

前顱窩底腦膜瘤主要包括嗅溝腦膜瘤、篩板腦膜瘤、鞍結節腦膜瘤、鞍隔腦膜瘤、眶上壁腦膜瘤等［1～3］，是顱內常見的良性腫瘤。前顱窩底腦膜瘤，特別是腫瘤體積巨大的，手術具有一定的難度。我們從2000年1月～2010年1月期間共收治40例前顱窩底腦膜瘤病例，所有病例行開顱顯微外科手術治療，手術效果良好?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例均來源于中國醫科大學附屬一院神經外科，其中男17例、女23例，年齡30～75歲、平均48.3歲?；颊甙l病1個月～10 a，平均就診時間3.8 a，以嗅覺障礙為首發癥狀者18例、以視力下降為首發癥狀者16例，其中單側受累10例、雙側受累6例，以間斷性頭痛等癥狀者起病者6例，所有病例中伴有垂體內分泌功能障礙者2例、伴有肢體肌力下降者3例。40例患者術前均行頭CT及MRI檢查，其中頭CT檢查顯示為等或稍高密度者34例、明顯較高密度者6例，伴有腫瘤基底部骨質增生或破壞者6例;頭MRI檢查顯示等T1和等T2信號者32例、呈稍長T1及短T2信號者8例，幾乎所有病灶在增強掃描時均可見不同程度的強化，腫瘤最大直徑3～8 cm、平均4.8 cm。

1.2 手術方法 在最小侵襲的情況下爭取腫瘤的全切。術前在臨床上有顱高壓表現者給予甘露醇+激素治療，激素以地塞米松為首選，伴有內分泌功能障礙者給予對癥處理。所有病例經翼點入路者24例，經單側額下入路者8例，經眉弓鎖孔入路者4例，經雙側額下入路者4例?；颊咝g后入神經外科重癥監護室，對于術中有腦壓較高表現的患者必要時給予顱內壓監測。

2 結果

40例患者術后3 d內均復查頭MRI或頭CT，根據術中所見及術后檢查結果表明，36例全切、4例次全切，無手術致殘及死亡病例。隨訪3～60個月，2例復發，1例選擇再次手術，1例選擇放射治療。失訪2例。

3 討論

前顱窩底腦膜瘤是前顱窩最常見的良性腫瘤，其生長速度較慢，病程較長，臨床上由于其起源部位不同，可以表現為不同的首發癥狀。如起源于嗅溝的腦膜瘤，多以嗅覺障礙起病，而起源于鞍結節的腦膜瘤則多以視力下降起病，若腫瘤侵襲海綿竇，累及海綿竇內的神經，還會出現海綿竇綜合征。此外，靠近鞍結節或鞍隔部位的腦膜瘤由于腫瘤后極鄰近垂體柄，不少患者還會伴有垂體功能的改變，如PRL升高等［4］。本組40例患者中，有18例嗅溝腦膜瘤，16例鞍結節腦膜瘤，2例鞍隔腦膜瘤，2例海綿竇腦膜瘤。臨床輔助檢查中，頭MRI掃描對前顱窩底腦膜瘤的診斷意義最大。頭MRI檢查不僅可以顯示腫瘤的體積及具體起源部位，而且還可以清楚顯示腫瘤與鄰近重要結構，如視神經、頸內動脈及其分支、垂體柄、下丘腦等的關系，這對指導手術入路的選擇具有重要的意義［1，5］。此外，頭 MRI的 T2相及水抑制相還可以初步評定腫瘤的質地，如T2相呈現等或低信號，則提示腫瘤含水量少，腫瘤質地堅韌，手術切除難度較高;而T2相表現為高信號，則表明腫瘤含水量較多，質地較軟，容易吸除。多數情況下前顱窩底腦膜瘤的MRI增強掃描可見較均勻一致的強化，這與腦膜瘤的血運較豐富有關，有的情況下，如果腫瘤增強十分明顯，而且腫瘤瘤內或周邊有較多的血管流空，多提示腫瘤的供血血管較多，腫瘤血運豐富，術中分塊切除腫瘤時要注意止血。此外，若頭CT檢查提示顱底骨質有破壞，則術前還應行顱底3D-CT檢查，顱底3D-CT檢查可以清楚顯示前顱窩底受侵襲的程度，對術中前顱窩底重建具有重要的指導意義。

前顱窩底腦膜瘤手術入路的選擇應當根據腫瘤體積的大小、起源的具體部位、與鄰近重要結構的關系等具體情況而個體化制定，如單純嗅溝腦膜瘤，可以經翼點入路、單側額下入路、翼點結合額下入路、縱裂入路、眉弓鎖孔入路、雙側額下入路等［1～5］，其中最常用的手術入路是翼點或翼點結合額下入路，因為此入路可以充分顯示前顱窩底諸結構［2，6］，對于體積較小的嗅溝腦膜瘤可以選擇經眉弓鎖孔入路。而對于體積較大，已侵襲兩側前顱窩底者，可以行擴大翼點或雙側額下入路。不管采取何種手術入路，前顱窩底腦膜瘤大多需要分塊切除，特別是腫瘤體積巨大者，此時如果完整切除腫瘤，勢必會造成術中額葉的過度牽拉，術后出現額葉水腫加重或出血。此外，還需要對腫瘤周圍重要結構仔細保護。其中對鄰近視神經的前顱窩底腦膜瘤的保護要點有:①首先可以在顯微鏡下先行瘤內切除，待腫瘤體積縮小后后再沿周圍分離;②不要輕易突破腫瘤周圍的蛛網膜界限，同時要分清腫瘤的供血血管與供應視神經的血管，其中對于視神經的供血動脈必須盡可能保留;③在鄰近視神經或腫瘤外周操作時要輕柔，不可撕拽，同時雙極電凝功率要盡可能的小，而且不要直接對視神經進行電凝。對于非嗅溝腦膜瘤病例，必須最少完整保留一側嗅神經。在切除鞍結節腦膜瘤時，若腫瘤將頸內動脈或其分支包繞在內，切除時要格外小心，若二者不能完全分離，可不追求腫瘤的全切，對與殘余腫瘤可用雙極電凝反復燒灼，以延緩或減少復發率，切忌將頸內動脈或其分支一并切除，否側有的病例將產生死亡等嚴重后果。此外，若術中發現腫瘤根基所在的顱骨有明顯的增生，可用磨鉆磨除受累骨質，若腫瘤已經侵破前顱窩底硬膜或骨質，術閉時必須行顱底重建以防發生腦脊液漏。

前顱窩底腦膜瘤術后患者常規入神經外科重癥監護室，除對患者進行呼吸和心跳等基本生命體征的監測外，還需密切觀察其有無精神癥狀及意識狀態等變化，其中鞍結節腦膜瘤患者術后還需觀察視力、視野的變化，并嚴格監測血離子、尿量、垂體激素等的變化。對于腫瘤未完全切除的患者，需定期復查頭MRI，目前，對于該部位殘余腫瘤是否需要術后常規放療仍有一定的爭議［6］。我們認為對于腫瘤殘余患者應綜合分析殘余腫瘤的大小、部位，復查MRI顯示腫瘤的生長速度、腫瘤與視神經等重要結構的關系及腫瘤的具體病理類型等諸多因素后才可決定是否行后續放療，如殘余腫瘤體積較小、包繞頸內動脈或其分支時，放療仍需謹慎，特別是當臨床上仍有癥狀時。

總之，對有手術指征的前顱窩底腦膜瘤患者，應積極選擇顯微外科手術治療，效果良好。

［1］趙雅度，王碩.嗅溝腦膜瘤［J］.中華神經外科雜志，1992，8:239-241.

［2］Zevgaridis D，Medele RJ，Müller A，et al.Meningiomas of the sellar region presenting with visual impairment:impact of various prognostic factors on surgical outcome in 62 patients［J］.Acta Neurochir(Wien)，2001，143(5):471-476.

［3］Nakamura M，Roser F，Struck M，et al.Tuberculum sellae meningiomas:clinical outcome considering different surgical approaches［J］.Neurosurgery，2006，59(5):1019-1028.

［4］黃勤，朱蔚林，楊宏，等.鞍旁及鞍上腦膜瘤的顯微外科手術(附124例臨床分析)［J］.中國微侵襲神經外科雜志，2003，8(6):257-259.

［5］Kitano M，Taneda M，Nakao Y.Postoperative improvement in visual function in patients with tuberculum sellae meningiomas:results of the extended transsphenoidal and transcranial approaches［J］.J Neurosurg，2007，107(2):337-346.

［6］Noguchi A，Balasingam V，McMenomey SO，et al.Supraorbital craniotomy for parasellar lesions.Technical note［J］.J Neurosurg，2005，102(5):951-955.