經不同手術入路治療髖臼雙柱骨折的療效分析

(北京積水潭醫院，北京 100035)

切開復位內固定術是治療髖臼骨折的金標準［1］。髖臼雙柱骨折涉及髖臼的前后兩個柱，而且臼頂與主骨失去正常聯系，又稱“漂浮髖臼”，是髖臼骨折中很難處理的骨折類型。研究表明，如果手術入路選擇恰當，大多數復合髖臼骨折可以通過單純的前方或后方入路獲得滿意治療［2］。本研究比較經不同手術入路治療的髖臼雙柱骨折患者的療效，分析髖臼雙柱骨折選擇手術入路的原則。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨診1996年5月～2004年12月于我院接受手術治療的髖臼雙柱骨折患者59例，均有完整隨診資料。男43例、女16例，平均年齡37.5(17～58)歲，左側22例、右側37例，8例為陳舊骨折，車禍傷37例、重物砸傷3例、高處墜落傷19例。其中36例患者有不同部位或器官的合并損傷，術前合并坐骨神經損傷5例。從受傷至手術平均14.3(4～72)d。

1.2 手術方法 患者入院后常規拍攝骨盆正位、患髖髂骨斜位、閉孔斜位X線片，并行髖關節CT檢查。術前仔細分析X線片及CT，對骨折進行準確分型，對骨折的形態及移位程度充分評估，選擇恰當的手術入路。術前在模型骨上標明骨折線的位置及移位情況，仔細計劃手術中復位固定的步驟。本組手術入路分布為:髂腹股溝入路38例，Kocher-Langenbeck(K-L)入路7例，前后聯合入路(前兩個手術入路的聯合使用)12例，擴展的髂股骨入路1例，Kocher-Langenbeck入路聯合髂股骨入路手術1例。所有患者術前常規導尿，清潔灌腸，并在術前30 min給予抗生素靜點預防感染。全部病例接受切開復位鋼板螺釘固定，術中用C形臂透視及術中拍片判斷骨折復位及固定情況。

1.3 研究及統計學方法 將經過髂腹股溝入路和K-L入路手術的45例患者分為單一手術入路組，其余14例患者歸入聯合或擴展手術入路組。比較兩組患者的年齡、性別、受傷機制、合并傷、合并系統疾病、骨折分型、手術入路、手術用時、輸血量及術后功能評分(Merle D’Aubigne評分)等。由于手術用時及輸血量并非正態分布，因此采用非參數T檢驗進行統計。再將Merle評分分為“優良”和“中差”，使用Fisher χ2檢驗分析兩組患者預后功能的差異。使用SPSS15.0軟件進行統計分析，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中指標比較 單一入路手術組和聯合入路組平均手術用時分別為 3.59(2.2～6.5)h和 5.01(3～7)h(P=0.000);術中平均自體血液回吸收量分別為 574.1(200～2 300)ml和 652.9(250～2 400)ml(P=0.993);術中平均輸入異體血液量分別為782.2(600～2 400)ml和1 300(800～3 000)ml(P=0.028)。

2.2 隨訪結果 59例患者平均隨訪70.3(22～101)個月，臨床功能優25例、良28例、中5例、差1例，優良率為89.8%。單一入路組臨床功能優20例、良23例、中1例、差1例，優良率為95.6%;聯合入路組優5例、良5例、中4例、差0例，優良率為71.4%。兩組功能優良率差異有顯著性(P=0.024)。本組病例中術后感染1例，發生在聯合入路手術后前方髂腹股溝入路，經擴創后傷口愈合;發生股骨頭缺血壞死3例;出現異位骨化6例，髂腹股溝入路手術后未發生異位骨化，聯合入路手術后出現2例，K-L入路出現3例(其中2例在術中行大粗隆截骨)，另外1例發生在K-L和髂股骨入路手術后。

3 討論

髖臼骨折治療的原則與其他有移位的關節內骨折是一樣的，即良好的關節功能建立在負重關節面解剖復位的基礎上，長期的良好功能依賴于髖臼關節面的良好復位。Rowe等［3］指出解剖復位有助于患者預后的功能恢復;Pennal等［4］發現髖臼的解剖復位可以明顯降低髖關節創傷性關節炎的發病率;Letournel等［2］總結492例有隨訪結果的髖臼骨折病例，發現74%的病例達到解剖復位，其中82%功能良好，而在復位不良組只有33%的病例保持良好功能;吳新寶等［5］對112例髖臼骨折患者進行平均2 a的隨訪，結果表明骨折復位良好患者的臨床功能優良率明顯高于骨折復位不良的病例。但患者功能的康復并非僅依賴于關節的解剖復位，恰當的手術入路及較少的并發癥也十分重要［1］。

簡單類型髖臼骨折選擇手術入路相對比較容易，而復合髖臼骨折的手術入路選擇較為困難。雙柱骨折的手術入路選擇，重點是看其前后柱的受累情況和移位程度。上世紀90年代之前，許多學者建議在治療涉及髖臼前后兩個柱的復雜骨折時，應用擴展手術入路對骨折充分暴露，可達到復位骨折的目的［6］。但是，隨訪發現擴展手術入路并發癥發生率高［7］。

當髖臼骨折有手術指征，且手術入路選擇恰當時，大多數復合髖臼骨折可以通過單純的前方或后方入路獲得治療［2］。Helfet等［8］報告采用間接復位技術和單一非擴大入路治療84例復雜的髖臼骨折，成功率達90%以上，且并發癥發生率低。如果不伴后壁骨折或后壁骨折很小不需要處理時，絕大多數雙柱骨折的手術可以通過髂腹股溝入路完成。Matta［9］指出，能夠通過髂腹股溝入路復位的雙柱骨折，在手術操作時其難度要明顯低于T形骨折。這是因為雙柱骨折時，關節囊和髖臼緣緊緊連在前后柱的骨折塊上，可從骨盆內通過關節囊的鉸鏈機制將其復位。而T形骨折后柱通常從其關節囊止點撕脫，關節囊與后柱失去連接，因此不能通過鉸鏈機制復位。

采用髂腹股溝入路對髖臼雙柱骨折進行復位和固定時，對于后柱移位比較大的病例，在手術消毒時最好將患者置于側臥位，在消毒前方皮膚的同時，對后方的皮膚也進行消毒，這樣在手術時如果髂腹股溝入路內不能對后柱很好的復位，就可以從K-L入路對后方的骨折進行復位和固定。Andersen等［10］報道，用改良的stoppa入路結合髂腹股溝入路外側窗治療髖臼雙柱骨折，獲得較滿意療效。

在經單一入路治療復合髖臼骨折時，常需用到間接復位技術。在通過髂腹股溝入路復位后柱時，需要借助復位鉗從前方復位后柱骨折，再用拉力螺釘從前方固定后柱。而在后方K-L入路手術時，需要借助螺釘復位技術復位柱的骨折，有時需要經皮在髖臼頂的上方用長螺釘固定前柱骨折。間接復位技術和經皮固定往往要借助X線透視監測或計算機導航技術的輔助。

此外，需要強調的是手術應盡可能在傷后1周左右進行。傷后時間越長，骨折線越難清理，骨折塊活動度越差，如受傷2周以上，則手術難以通過單一入路完成，往往需要通過擴展的髂股骨入路、前后聯合入路暴露骨折［2，4］。前后聯合入路與擴展的髂股骨入路相比，異位骨化的發生率較低。當雙柱骨折時，骨折包含移位的后壁骨折，往往要通過前后聯合入路進行手術。有很少數的雙柱骨折前柱無移位，而后柱移位大，可以通過后方的K-L入路進行手術。

對于髖臼骨折，手術目的應是達到骨折的解剖復位。高質量的復位是獲得良好功能的基礎，因此手術時不應過分追求通過單一切口完成手術，在骨折涉及范圍廣、骨折移位大或傷后時間長的情況下，要采用前后聯合入路手術復位骨折，以達到解剖復位的目的。

［1］Kumar A，Shah NA，Kershaw SA，et al.Operative management of acetabular fractures.A review of 73 fractures［J］.Injury，2005，36(5):605-612.

［2］Letournel E，Judet R.Fracture of the Acetabulum［M］.Second edition.New York:Springer-Verlag，1993:484-507.

［3］Rowe C，Lowell D.Prognosis of fractures of the acetabulum［J］.J Bone Joint Surg Am，1961，43:30-59.

［4］Pennal GF，Davidson J，Garside H，et al.Results of treatment of acetabular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1980(151):115-123.

［5］吳新寶，王滿宜，朱仕文，等.112例髖臼骨折手術治療結果分析［J］.中華創傷雜志，2002，18(2):80-85.

［6］Routt ML Jr，Swiontkowski MF.Operative treatment of complex acetabular fractures.Combined anterior and posterior exposures during the same procedure［J］.J Bone Joint Surg Am，1990，72(6):897-904.

［7］Starr AJ，Watson JT，Reinert CM，et al.Complications following the"T extensile"approach:a modified extensile approach for acetabular fracture surgery-report of forty-three patients［J］.J Orthop Trauma，2002，16(8):535-542.

［8］Helfet DL，Schmeling GJ.Management of complex acetabular fractures through single nonextensile exposures［J］.Clin Orthop Relat Res，1994(305):58-68.

［9］Matta JM.Operative treatment of acetabular fractures through the ilioinguinal approach:a 10-year perspective［J］.J Orthop Trauma，2006，20(1 Suppl):S20-S29.

［10］Andersen RC，O'Toole RV，Nascone JW，et al.Modified stoppa approach for acetabular fractures with anterior and posterior column displacement:quantification of radiographic reduction and analysis of interobserver variability ［J］.J Orthop Trauma，2010，24(5):271-278.