踝關(guān)節(jié)骨折 30例診治體會

陜西省延安市人民醫(yī)院 (延安 716000)

張文生 王 濤 龐 軍 王建偉 王 飛 白 濤

踝關(guān)節(jié)骨折 30例診治體會

陜西省延安市人民醫(yī)院 (延安 716000)

張文生 王 濤 龐 軍 王建偉 王 飛 白 濤

目的:探討踝關(guān)節(jié)骨折的診斷、治療及臨床評價。方法:對30例踝部骨折患者,依損傷機理、致傷原因、是否與外間相通、累計關(guān)節(jié)面部位等進(jìn)行分類,針對具體病例進(jìn)行不同的治療、評價。結(jié)果:根據(jù)療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為:優(yōu)、良、差,失訪 3例,優(yōu) 17例,良 9例,優(yōu)良率 96.4%,差1例,3.6%。結(jié)論:踝關(guān)節(jié)骨折為臨床常見病,為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面稍不平或關(guān)節(jié)關(guān)隙稍改變,均易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,一般以手術(shù)內(nèi)固定治療為主,但應(yīng)針對具體病例制定治療方案,有些踝關(guān)節(jié)骨折手法復(fù)位外固定可收到良好的效果。

踝部骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,受傷機制復(fù)雜,所造成的損傷多種多樣,Lange-Hanson根據(jù)受傷時足部所處的位置,外力作用的方向以及不同的創(chuàng)傷病理改變將踝部骨折分為旋后-內(nèi)收、旋后-外旋,旋前-外展 ,旋前-外旋 ,垂直壓縮 5型[1]。我院于 2008年 10月至2010年4月,對 30例踝部骨折患者視患者踝關(guān)節(jié)損傷的具體情況,選擇了不同的治療方案,療效較好,現(xiàn)分析報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組 30例,其中男21例,女9例。年齡 13～57歲,左側(cè) 9例,右側(cè) 15例 ,左右均骨折 6例,開放性骨折 5例,閉合性骨折 25例。致傷原因:騎自行車跌傷 3例 ,車禍 16例 ,扭傷 4例,墜落傷 7例。骨折分型:單踝骨折4例,雙踝骨折 19例,三踝骨折 7例。

2 治療方法

2.1 保守治療 行閉合復(fù)位 4例,復(fù)位失敗后改行手術(shù)復(fù)位治療 2例。復(fù)位后用石膏托或“U”型石膏固定 2周左右,抬高患肢待腫脹消退后,更換石膏以便牢固固定。對骨折移位大,有潛在不穩(wěn)定者,以過膝石膏固定。

2.2 手術(shù)治療 本組手術(shù)治療19例,在腰麻下或連續(xù)硬外麻醉下進(jìn)行。內(nèi)踝行后側(cè)弧形切口,外踝用前外側(cè)切口;內(nèi)踝撕脫骨折多有軟組織嵌入,手術(shù)時清除軟組織,達(dá)對位要求,用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲與克氏針行“8”字張力帶固定。外踝骨折,如骨折面在脛腓關(guān)節(jié)面以下,用螺釘固定,如骨折面在脛腓關(guān)節(jié)面以上,且外踝上移,可用鋼板或加壓鋼板固定。手術(shù)時同時顯露內(nèi)外側(cè),首先,清理內(nèi)踝,如三角韌帶斯裂應(yīng)予修復(fù)。如后踝需固定,應(yīng)先將其復(fù)位后用松質(zhì)骨螺釘固定后,再處理外踝。如果下脛腓聯(lián)合分離,內(nèi)、外踝骨折通過內(nèi)固定獲得穩(wěn)定后,下脛腓聯(lián)合可不再內(nèi)固定。腓骨骨折無法固定,或內(nèi)側(cè)三角韌帶斷裂不易修復(fù)時,用加壓螺釘或螺栓固定下脛腓聯(lián)合,并于 10周后取出內(nèi)固定物,使之保持正常的生理功能。

結(jié) 果

1 療效評定 優(yōu):無疼痛步態(tài)正常,X線骨折解剖復(fù)位,隨訪無骨性關(guān)節(jié)炎改變。良:踝關(guān)節(jié)功能尚可,走遠(yuǎn)路時踝關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛,X線示踝內(nèi)側(cè)間隙稍增寬,隨訪無骨性關(guān)節(jié)炎改變。差:踝關(guān)節(jié)負(fù)重疼痛,行時腫脹、疼痛,X線示踝穴不對稱,內(nèi)側(cè)間隙＞2mm。

2 治療效果 本組30例中有 3例失訪,其余27例隨訪時間為 8個月至 3年,平均 1年3個月。結(jié)果:優(yōu)17例,良 9例,差 1例,優(yōu)良率為 96.4%。

討 論

踝關(guān)節(jié)是屈戌關(guān)節(jié),負(fù)重較大,處理其損傷時,既要考慮穩(wěn)定的負(fù)重能力,又要求有靈活的活動,忽視其中任意一方,均會影響關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。正確評估傷情,避免遺漏損傷是提高療效的保證。在治療中必須筋骨并重,詳細(xì)詢問病史,正確判斷X線平片中不顯影的韌帶損傷,否則對損傷的嚴(yán)重性估計不足,治療上出現(xiàn)嚴(yán)重偏差。正確的評估來自扎實的解剖學(xué)基礎(chǔ),相關(guān)基礎(chǔ)知識及豐富的臨床經(jīng)驗。應(yīng)對踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及脛腓下聯(lián)合詳細(xì)檢查,壓力攝片及術(shù)中探查。踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面稍不平或關(guān)節(jié)間隙稍改變均易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。研究表明,距骨向外錯位 1mm可使脛距關(guān)節(jié)面接觸減少40%;距骨有傾斜或移位者,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為 75%[2]。三踝骨折切開復(fù)位較其他類型的踝部骨折為多,三踝骨折發(fā)生在踝關(guān)節(jié)后方損傷包括脛骨后緣骨折時,這種骨折是脛腓韌帶附麗點的骨撕脫性骨折,當(dāng)側(cè)位測定骨折片累及關(guān)節(jié)面 25%以上或骨折移位超過2mm時,通常要進(jìn)行這些骨折片的開放復(fù)位內(nèi)固定;有文獻(xiàn)報道,后踝骨片小于脛骨下關(guān)節(jié)面的1/3,復(fù)位后不會有后遺癥,如超過 1/3時,須解剖復(fù)位。也有人手術(shù)時除考慮后踝骨折塊面積因素外,還考慮患者是否重體力勞動者及日后的勞動功能的要求,對重體力勞動者及功能要求較高者盡量使后踝達(dá)到或近似解剖復(fù)位。實驗及臨床均已證明,在治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位中,外踝及腓骨是治療的關(guān)鍵部位,外踝的處理關(guān)鍵要維護(hù)好外踝的外翻角,外踝的內(nèi)側(cè)面與矢狀面約有 10～ 15°的外翻角,在具體操作時往往重視骨折線的正確對位,而易忽略這個問題。此角太小,距骨活動受到限制甚至使距骨內(nèi)移,影響內(nèi)踝的準(zhǔn)確復(fù)位;此角若太大,距骨在踝穴活動度增大,產(chǎn)生踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),最后導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。單純的內(nèi)踝骨折較少見,若無移位,或僅侵及關(guān)節(jié)線以下踝部,或可以經(jīng)閉合復(fù)位而解剖復(fù)位者可以非手術(shù)治療。內(nèi)踝骨折在脛骨平頂面或以上,骨折移位較大,不能復(fù)位,則用切開復(fù)位內(nèi)固定。

聯(lián)合韌帶損傷,如果踝穴 X線發(fā)現(xiàn)脛腓骨遠(yuǎn)程間隙大于 5mm,則考慮有聯(lián)合韌帶斷裂,必須予以固定以重建踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果斷裂部位在脛骨平頂近端延伸了3mm以下,同時合并可以予以穩(wěn)定而不殘留腓骨移位時,不必螺釘內(nèi)固定,如三角韌帶斷裂且聯(lián)合韌帶斷裂在脛骨平頂近端延伸3mm以下,必須螺釘固定,不論哪一種情況,腓骨均應(yīng)復(fù)位。

一般認(rèn)為踝穴增寬,距骨外側(cè)移位或旋轉(zhuǎn),造成脛距接觸明顯減少,關(guān)節(jié)所承受的壓力集中,導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,有作者認(rèn)為與下列因素有關(guān):①原始損傷程度;②距骨復(fù)位不良或殘留有半脫位;③骨折復(fù)位不良特別是腓骨和外踝骨折沒有復(fù)位或沒有固定。其中原始操作不能人為改變,這就要求我們對距骨脫位、腓骨或外踝骨折移位進(jìn)行解剖復(fù)位和牢固的固定。復(fù)位時不能強求復(fù)位,一旦手法復(fù)位失敗或后期骨折位置變化時需及時手術(shù)治療以免造成不可彌補的損失。聯(lián)合韌帶損傷如必須手術(shù)固定,則應(yīng)避免在 4～ 8周內(nèi)取除聯(lián)合韌帶螺釘,因為過早去除易伴發(fā)腓骨再移位和聯(lián)合韌帶增寬,影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性;但固定物也不宜致留時間過久,一般手術(shù)后10周取出為宜,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的生理活動[3]。對脛腓下聯(lián)合分離而術(shù)中未固定脛腓下關(guān)節(jié)者,患者負(fù)重不宜過早(一般應(yīng)在 10周后),以免負(fù)重過早發(fā)生分離。

踝關(guān)節(jié)開放性骨折的特點是踝關(guān)節(jié)接近地面,傷口污染機會多。踝部軟組織覆蓋少,血運差、創(chuàng)口多,多為骨折端自內(nèi)向外穿破皮膚形成的橫形創(chuàng)面,如果清創(chuàng)后直接縫合,皮膚有一定的張力,創(chuàng)緣容易發(fā)生壞死感染,所以徹底清創(chuàng)后,必要時應(yīng)行植皮修復(fù)創(chuàng)面。在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上,對外固定不能達(dá)到解剖復(fù)位的骨折應(yīng)以內(nèi)固定為主,如骨折粉碎,難以用螺絲釘固定時,可用克氏針固定,對損傷嚴(yán)重或污染嚴(yán)重不能內(nèi)固定的病例,可依賴組織縫合后的張力和管型石膏,維持骨折對位,腫脹消褪后及時更換,以期保持最大限度的功能復(fù)位[4,5]。

對踝關(guān)節(jié)損傷、骨折的損傷機理及特點的理解是正確治療的基礎(chǔ)。對治療的選擇也不是絕對的,應(yīng)視患者具體損傷的情況,詳盡的X線診斷,患者的全身損傷情況及日后功能的要求,以及醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)等綜合考慮,制定出最后適合具體患者的具體方案,以最大限度地恢復(fù)患者的踝關(guān)節(jié)功能,提高生活重量。

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骨折 /診斷 骨折 /外科學(xué) 骨折固定術(shù),內(nèi) 踝關(guān)節(jié)

R683.42

A

1000-7377(2011)01-0081-03

(收稿:2010-08-20)