關節鏡下治療肩袖損傷 48例療效觀察

青島市市立醫院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張云飛 滕學仁

關節鏡下治療肩袖損傷 48例療效觀察

青島市市立醫院東院骨科(青島 266071) 周 倫 張云飛 滕學仁

目的:探討關節鏡下治療肩袖損傷的臨床療效。方法:對肩袖損傷48例進行關節鏡下治療,并采用 UCLA肩評分標準進行評價。結果:術后隨訪 6～ 17月,平均 11個月。術前評分13.6± 3.2(9～ 21)分,術后評分 33.4±4.1(15～ 34)分,手術前后 UCLA肩評分有顯著性差異(P＜0.05)。其中優 33例,良 8例,可 4例,差3例。優良率達 85.4%。結論:關節鏡下治療肩袖損傷效果良好,患者恢復滿意。

肩袖損傷引起的肩部疼痛和肩關節功能障礙嚴重影響著患者日常生活,及時正確的治療可明顯緩解患者疼痛,恢復肩關節功能。隨著關節鏡器械和手術技術的發展,肩袖損傷的治療方式逐漸由切開、關節鏡輔助小切口發展為全關節鏡下治療,并取得了滿意的效果[1～3]。我院于 2007年 6月至 2010年 5月采用關節鏡治療肩袖損傷患者 48例,效果滿意,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 48例,其中男 31例,女 17例。年齡 24～ 68歲,平均 52.6歲。左肩 15例,右肩 33例。所有患者均有肩部疼痛,其中疼痛弧征陽性21例,Neer撞擊征陽性23例,肩峰前外緣壓痛27例。所有患者均在術前拍肩關節正位、岡上肌出口位 X線片和肩關節 MR檢查,結合查體明確診斷為肩袖損傷。根據Gerber分型[4]:部分肩袖損傷 15例,中小型肩袖損傷21例,巨大肩袖損傷 12例。根據 Bigliani肩峰分型:扁平型11例,曲線型 17例,鉤型 20例。所有患者均行1～3月的保守治療(包括休息、口服藥物、局部封閉和肩關節功能鍛煉等),癥狀無明顯緩解后行關節鏡下手術治療。

2 手術方法 患者均采用全身麻醉,“沙灘椅”樣(beach chair)半坐臥位。首先檢查未發現盂肱關節不穩。關節鏡檢查常規通過后入路(肩峰后外角下 2 cm、內側1 cm)進行,根據具體情況建立前外側或外側入路。關節鏡經后入路首先對盂肱關節內結構進行探查,觀察肩袖關節面、關節軟骨以及肱二頭肌長頭腱的情況。之后將關節鏡轉入肩峰下間隙,切除肩峰下滑囊,行前肩峰成形術,增大肩峰下間隙。分別從后側及外側入路觀察肩袖撕裂的形狀、肌腱回縮的程度。充分松解肌腱表面的粘連,刨削肌腱斷端,然后以磨鉆去除大結節處骨皮質至骨面均勻滲血。根據肩袖不同的撕裂方式選擇不同的修補方法以錨釘縫合固定。本組對19例上盂唇前后(Superior labrum anterior and posterior,SLAP)Ⅰ度損傷給予清理;對 27例肱二頭肌腱長頭腱磨損給予刨削修整。對 9例新月形撕裂直接將殘端縫合于骨面;對6例 U形撕裂先以前-后方式縫合撕裂邊緣,再以內-外方式將撕裂緣縫合在骨面上;對14例L形撕裂先將長的撕裂緣以前-后方式無張力縫合,再將剩余的橫軸撕裂緣縫合在骨面上。

3 康復治療 術后患肩外旋 20～ 30°,1～ 3周內外展架固定于60°,4～ 6周固定于30°。在拔除引流管后即開始在指導下被動牽伸和外旋練習,并在避免患肩過頂范圍內逐漸增加角度。6周后逐漸開始主動活動。術后12周開始抗阻運動。

4 療效評價 采用美國加州大學 UCLA肩關節功能評分標準[5]。 UCLA評分總分 35分,其中疼痛評分 10分,功能評分 10分,關節前屈角度評分 5分,前屈肌力評分5分,患者滿意度 5分。累計得分34～ 35分為優,28～ 33分為良,21～ 27分為可,0～ 20分為差。

5 統計學處理 本組采用統計學軟件 SPSS11.5對手術前后數據行配對t檢驗析,以P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

本組48例患者術前均存在“肩峰撞擊表現”,即肩峰和喙肩韌帶下表面磨損。其中32例肩袖損傷發生于岡上肌,16例涉及岡上肌與岡下肌。 12例肩袖滑囊側部分撕裂,7例關節側部分撕裂,29例全層撕裂。經關節鏡治療并隨訪 6～ 17月 (平均 11個月 )后 ,術前評分 13.6± 3.2(9～ 21)分 ,術后評分 33.4± 4.1(15～ 34)分,手術前后有顯著性差異 (P＜0.05)。本組優 33例 ,良 8例,可 4例 ,差 3例。優良率達85.4%。

討 論

近年來隨著關節鏡技術和器械的發展關節鏡下肩袖修復術開始逐漸取代傳統切開手術。Ide等[2]將100例肩袖損傷患者分別采用關節鏡下手術和切開手術,術后隨訪發現關節鏡組與切開手術組的療效相似。Eduard等[6]研究顯示關節鏡下錨釘修復患者術后疼痛減輕程度(VAS評分)要顯著優于開放手術患者。過去人們認為關節鏡手術僅適用于中、小型撕裂,大型及巨大撕裂應采用切開修復。近年來對于一些大型及巨大型肩袖損傷的治療也取得了令人滿意的結果。Laurent等[7]對 125例肩袖損傷行全關節鏡下雙排縫合錨釘修復結果顯示:有效前屈從術前 108°提高到術后 147°,外展從術前 94°提高到術后 142°。 Jones和Savoie[8]鏡下修復 50例大型及巨大撕裂優良率 88%。平均 UCLA評分由術前的 17.1分提高到術后的 32.4分,前屈上舉的角度由術前的 89°提高到術后的 170°,患者滿意度為98%。本組患者為部分性肩袖損傷、中小型肩袖損傷和巨大肩袖損傷,術后患者優良率達 88.9%稍低于文獻報道。我們認為目前除不可修復性肩袖損傷能否進行關節鏡下修復存在較大爭議外,其他類型的肩袖損傷均可行關節鏡下治療。本組患者術前均行 1～3月的正規保守治療,癥狀無明顯緩解后行關節鏡下手術治療。我們認為肩袖損傷診斷明確后經1～ 3個月內正規保守治療無效者應及時進行手術治療,特別是有明確外傷病史診斷明確的年輕患者更應及早手術。而肩袖撕裂的大小、肌腱斷端回縮、粘連的程度以及肌肉脂肪變性的程度是影響關節鏡治療效果的重要因素[9]。

自1972年Neer提出了肩峰撞擊癥的概念以來,肩峰下減壓和肩峰成形術成為肩袖損傷外科治療的重要組成部分。 M iniaci A等[10]認為肩袖損傷約 95%是肩峰撞擊和磨損引起且撞擊大多發生在肩峰的前 1/3部位和肩鎖關節。過度的肩峰下減壓可造成非功能性肩袖和肩關節前脫位。 David等[11]提出切除肩峰的平均寬度為 10mm、厚度5 mm。本組患者手術前根據岡上肌出口位片測量可切除的肩峰范圍。手術時首先去除喙肩韌帶、增厚的肩峰下滑囊,再以磨鉆按術前測量去除肩峰前外側骨皮質,直至患肢上舉外展時不發生撞擊。

以往有學者認為對老年骨質疏松的患者進行肩袖重建時應通過骨隧道將肩袖縫合固定于大結節上。但生物力學研究證實錨釘固定的生物力學強度優于骨隧道固定。本組病例均采用錨釘進行肩袖重建。Lehtinen等[12]研究發現錨釘位于緊鄰關節面處的大結節中時抗拔出應力最強,越靠近外側強度越差。同時,為增加錨釘的抗拔出力,術中錨釘打入的方向應與肩袖肌腱平面成 45°角。對于病史較長的肩袖損傷,如術中發現肩袖組織分層可應用雙排固定的方式進行重建,即通過緊鄰關節面位置打入的錨釘縫合固定內層肩袖組織,而通過靠近大結節外側置入的錨釘縫合固定外層活動度較好的肩袖組織。生物力學研究認為雙排錨釘固定的強度優于單排固定,并且從解剖結構上更接近于生理情況重建肩袖,有利于肩袖的愈合。

由于本組病例數較少,隨訪時間較短,長期療效有待進一步的隨訪觀察。但近期效果說明關節鏡下修復肩袖損傷患者創傷小、恢復快、臨床效果滿意。

[1] 程 飚,李伯休,陳意磊,等.關節鏡下手術治療老年退行性肩袖撕裂的療效分析[J].中華手外科雜志,2007,23(6):330-332.

[2] Ide J,Maeda S, Takaqi K. A comparison of arthroscopic and open rotator cuff repair[J].Arthroscopy,2005,21(9):1090-1098.

[3] 姜春巖,馮 華,洪 雷,等.肩袖損傷的關節鏡下治療[J].中華外科雜志,2006,44(4):249-253.

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[5] Ellman H.A rthroscopic subacromial decomp ression:analysis of one-to three-year results[J].Arth roscopy,1987,3(3):173-181.

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[7] Lafosse L,Brozska R,Toussaint B,et al.The outcome and structural integrity o farthroscopic rotator cuff repair w ith use of the doub le-row suture anchor technique[J].JBone Joint Surg Am,2007,89(7):1533-1541.

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[12] Lehtinen JT,Tingart M J,Ap releva M,et al.Total,trabecular,and cortical bonemineral density in different regions of the g lenoid[J].JShou lder Elbow Surg,2004,13(3):344-348.

肩撞擊綜合征/外科學 關節鏡檢查 @肩袖損傷

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1000-7377(2011)01-0079-03

(收稿:2010-09-10)