重癥急性腎衰竭連續性腎臟替代治療的護理體會

陳梅菊

(海南醫學院附屬醫院，海口 570102)

2010年 1～12月，我院采用連續性腎臟替代療法(CRRT)治療重癥急性腎衰竭(ARF)患者 11例，取得較好療效。現將護理體會報告如下。

臨床資料:本文患者 11例，男 6例、女 5例，年齡 21～82歲、平均 55歲。原發病:多發性骨折1例、大面積燒傷 2例、急性鏈球菌感染性腎炎 4例、消化道出血 4例。11例患者均無尿，平均尿素氮 22.8 mmol/L，平均肌酐 725.5μmol/L，11例患者均伴多臟器功能障礙綜合征。所有患者經 CRRT治療后，2例(大面積燒傷 1例、多發性骨折 1例)死亡，病死率為 18.1%，均死于感染性休克;1例病情好轉，病情穩定后行腎移植;2例因插管感染導致發熱，體溫 38～39.5℃;9例腎功能恢復。

護理體會:①CRRT前的準備:建立有效的血管通路，選擇深靜脈雙腔留置導管，股靜脈或頸靜脈處置入，保證血流量在 150～200 ml/min，留置導管時要嚴格執行無菌操作及細致護理;根據患者病情需要配制置換液，每袋 4 000 ml溶液(內含生理鹽水 3 000ml，5%葡萄糖 1 000 ml，10%氯化鈣10 ml，50%硫酸鎂 1.6 ml)，另建立一條靜脈通道，與一袋置換液同步輸入 5%碳酸氯鈉 250 ml，如此循環反復，根據患者的血鉀補充氯化鉀，以保持電解質和酸堿平衡，保持室溫在 25～30℃，采用 30瓦鵝口燈照射濾器和管路來加熱置換液。②抗凝方法:根據患者病情需要配制每袋 4 000ml置換液，另建立一條靜脈通道，與一袋置換液同步輸入 5%碳酸氫鈉 250 ml，如此循環反復，根據患者的血鉀補充氯化鉀，以保持電解質和酸堿平衡;在行 CRRT前，采用 500 ml注射用生理鹽水加 4 000 IU肝素沖洗、浸泡濾器及管路 30 min后使用，尤其是無肝素治療的患者更為重要;再以注射用生理鹽水沖凈未吸附的肝素，沖洗濾器及管道，上機前使用低分子肝素;在 CRRT過程中，根據患者實際情況間歇地阻斷血流，利用置換液沖冼濾器、管道，及時觀察有無凝血，當出現凝血現象時，及時更換濾器或清洗濾器。③測量生命體征，了解凝血機制，有無出血情況、血液生化、血管通路局部情況等，并做好記錄。④保持出入量平衡:量出為入為基本原則，盡量均勻分配每日置換液量，根據血壓和心率來調整置換液輸入速度，詳細記錄出入量，每小時進行小結，根據病情來調節水、電解質及酸堿濃度。⑤密切觀察儀器的運轉及患者的病情變化:在 CRRT過程中要密切觀察儀器的運轉，如有機器報警，及時找出機器的報警原因并處理。治療過程中要防止空氣進入檢測管路及濾器，以免引起凝血，甚至發生空氣栓塞造成事故;認真觀察患者的生命體征，防止超濾過程因超濾過量引起低血壓，觀察皮膚黏膜有無出血點，穿刺點有無出血，及時調整肝素量，防止發生大出血。⑥靜脈導管的護理:在 CRRT過程中密切觀察局部插管情況，翻身時妥善固定好管道，防止過度牽拉或過度彎曲，保證管路通暢;每日換藥 1次，如局部發紅，可局部使用抗生素或紅外線照射;治療結束時常規清毒動靜脈接口，并分別注入生理鹽水 20 ml沖洗管道內余血，再將 12 500IU的肝素溶液加 2 ml生理鹽水分別注入動靜脈端各 1.4、1.6 ml封管，用無菌敷料包扎固定、待用。本組病例中有 2例發熱，疑為插管感染所致，及時拔管后體溫降至正常，再重新建立血液通道。