瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的手術(shù)技巧及術(shù)后粘連防治

李戰(zhàn)飛，張慧芳，劉文霞，張 展

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州450052)

近年來，我國剖宮產(chǎn)率呈快速、連續(xù)上升［1］，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題引起臨床關(guān)注瘢痕子宮的特殊病理特點，手術(shù)難度與初次手術(shù)相比大大提高，且有關(guān)其并發(fā)癥發(fā)生率高，現(xiàn)將瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的病理類型、手術(shù)要點、術(shù)后粘連的預(yù)防綜述如下。

1 腹壁粘連型(輕型)

1．1 解剖特點 該型主要特點是腹壁各層間相互粘連，表現(xiàn)為相鄰兩層組織間嚴重粘連或不同層次間相互粘連;主要是腹直肌前鞘和腹直肌間嚴重粘連及腹直肌前鞘與腹橫筋膜、壁層腹膜間粘連。該型主要特征在于壁層腹膜完整，腹直肌與前鞘不直接和腹腔相通。

1．2 手術(shù)技巧 腹壁粘連型者手術(shù)進腹困難。主要操作為分離粘連，難點在于腹直肌和前鞘間的分離和進入腹腔。在分離腹直肌和前鞘時要注意遵循解剖特點，前鞘中線處用刀劃開2～3 cm，顯露腹直肌或者粘連的腹膜。擴大切口切忌用手撕，以免引起粘連肌纖維斷裂，導(dǎo)致嚴重組織損傷和廣泛的滲血，建議采用剪刀推剪銳性分開。切口上緣的腹直肌與前鞘分離時可用紗布鈍性分離配合剪刀銳性分離，必要時應(yīng)用手術(shù)刀切開，再處理切口下緣部分。分離過程中要隨時評估分離程度，以能順利娩出胎兒即可，不要過分分離。因為胎兒娩出腹壁切口的阻力關(guān)鍵在于腹直肌的松緊程度，如分離后張力較大難以滿足手術(shù)要求，可剪開部分腹直肌肌腱以擴大切口。腹直肌分離后進入腹腔，由于前次手術(shù)的影響，膀胱位置提高或者腹腔內(nèi)器官腹膜粘連，進入腹腔時應(yīng)該謹慎，腹膜切口宜偏高偏左或者偏右，于腹膜薄弱透明處剪開，剪開前要觸診切口下方有無腸管或者其他臟器的存在。進入腹腔后在直視下擴大切口至合適程度。

1．3 粘連預(yù)防 腹壁粘連一般在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)中普遍存在，很難完全預(yù)防，預(yù)防的重點是盡量減輕粘連程度，其中防止腹直肌前鞘和壁層腹膜直接粘連是重中之中。初次剖宮產(chǎn)時應(yīng)避免過分分離前鞘和腹直肌，盡量減少創(chuàng)面和出血，關(guān)腹時要常規(guī)縫合腹直肌，避免術(shù)后由于腹直肌分離導(dǎo)致前鞘和腹膜直接接觸，在兩側(cè)腹直肌對合之前已經(jīng)發(fā)生粘連。同時，在關(guān)閉腹膜時，縫合組織不要太多，保持腹膜縫合光面向里，牽拉不要過緊，以免影響解剖復(fù)位，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)［2，3］。

2 腹膜粘連型(中型)

2．1 解剖特點 腹膜粘連型即壁層腹膜、臟層腹膜、大網(wǎng)膜間相互粘連，常見的病理類型為大網(wǎng)膜與壁層腹膜粘連，壁層腹膜與膀胱反折腹膜粘連，腹直肌前鞘與壁層腹膜、大網(wǎng)膜、膀胱反折腹膜間相互粘連。

2．2 手術(shù)技巧 腹壁粘連處理同前，關(guān)鍵點是在進入腹腔之前要想到腹膜粘連的可能性，注意探查，開腹后，依據(jù)粘連情況對癥處理。粘連較輕者可考慮分離粘連，恢復(fù)解剖;粘連較嚴重者，一般不必過分分離粘連，以能順利娩出胎兒為度;如子宮前壁與壁層腹膜粘連廣泛，分離困難或者分離容易導(dǎo)致難以控制的出血及膀胱損傷，則應(yīng)該考慮調(diào)整子宮切口改為子宮體部剖宮產(chǎn)。

2．3 粘連預(yù)防 不同于腹壁粘連，腹膜粘連完全可預(yù)防發(fā)生。初次剖宮產(chǎn)時，可從以下幾個方面著手:①盡量減少不必要的操作，尤其要避免反復(fù)的器械和干紗布進出腹腔導(dǎo)致大量的腹膜創(chuàng)面［4］;②合理縫合:分兩層縫合子宮切口，關(guān)閉子宮反折腹膜，關(guān)腹時腹膜光面向里，縫合利用小針細線，不要過度牽拉;③于術(shù)區(qū)尤其是易形成粘連處涂抹防粘連藥物［5］;④徹底止血，術(shù)后積極預(yù)防感染，減輕炎癥反應(yīng)。

3 臟器粘連型(重型)

3．1 解剖特點 一般均伴有腹壁和腹膜粘連，特點為上述粘連的基礎(chǔ)上伴隨有不同程度的臟器粘連，粘連器官包括膀胱、子宮、腸管、子宮附件臟器可兩兩粘連或眾多臟器粘連一起，粘連達肌層，分離困難，其中最為重要的是腸管或者膀胱粘連于壁層腹膜導(dǎo)致進入腹腔困難和子宮前壁直接粘連于壁層腹膜，甚至腹直肌前鞘和壁層腹膜及子宮前壁粘連，此時往往伴隨膀胱粘連，手術(shù)難度極大。

3．2 手術(shù)技巧 腹壁腹膜處理同前，臟器粘連如程度較輕，應(yīng)該分離盡量恢復(fù)解剖;如粘連較嚴重，可適度分離以能夠娩出胎兒為度，盡量避免臟器損傷，術(shù)中積極應(yīng)用防粘連藥物;如子宮下段易于暴露，應(yīng)首選子宮下段切口;如子宮下段被膀胱完全覆蓋，粘連緊密，可改用子宮體切口及其它類型的應(yīng)急切口，以并發(fā)癥最小且能順利娩出胎兒為宜。術(shù)中強調(diào)觸診的重要性，進入腹腔前、擴大腹膜切口時，通過對盆腔解剖的良好掌握和觸診的良好感覺，在一定程度上可準確判斷病情，減少并發(fā)癥。分離過程中如損傷臟器，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和正確縫合［6］。所以在關(guān)腹腔之前應(yīng)常規(guī)仔細探查，避免遺漏。若情況允許，可考慮行腹膜外剖宮產(chǎn)，避免并發(fā)癥的發(fā)生［7］。

3．3 粘連預(yù)防 臟器粘連常見于初次手術(shù)者技術(shù)不熟練，不必要的操作太多，麻醉效果差，造成了廣泛的創(chuàng)面和滲血，同時沒有解剖復(fù)位，為了止血將不同層次和組織勉強縫合于一處，或者手術(shù)操作粗暴，造成嚴重的組織損傷，縫合技術(shù)粗糙，縫線質(zhì)量低劣，或者術(shù)后沒有積極應(yīng)用抗生素導(dǎo)致繼發(fā)感染。提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)中認真操作，術(shù)后積極處理，進行合理化、科學(xué)化、人性化的手術(shù)是防止嚴重臟器粘連的重要手段［3，4］。

綜上所述，影響瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)難度的主要原因是粘連［8，9］，關(guān)于盆腔粘連的分類方法有多個文獻報道［10，11］，但目前無統(tǒng)一標準，常采用Phillips和仲建平分級標準鑒定粘連程度。筆者認為，依據(jù)粘連部位、緊密程度及對手術(shù)操作的影響進行新的分類，對手術(shù)操作有極大的現(xiàn)實指導(dǎo)作用。我們體會，前置胎盤的病理分類方法(分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤)簡單實用，易于掌握，臨床指導(dǎo)性強。

［1］蔡圣蕓，惠寧，費梅．近10年剖宮產(chǎn)率及指征變化分析［J］．中國婦幼保健，2008，23(13):1847-1849．

［2］曹愛珍．不縫合腹膜對再次剖宮產(chǎn)的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(4):63．

［3］黃早秀．不同術(shù)式剖宮產(chǎn)再次剖宮產(chǎn)術(shù)中所見分析［J］．當代醫(yī)學(xué)，2010，16(4):74-75．

［4］羅新，趙蕾，黃玲．剖宮產(chǎn)后腹腔粘連的防治［J］．中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):398．

［5］鄭磊，邵斌，任艷麗，等．玻璃酸鈉預(yù)防開腹術(shù)后腹腔粘連的實驗研究［J］．醫(yī)藥論壇雜志，2007，28(24):48-49．

［6］劉新民．婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］．3版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:910-915．

［7］尹維，何松余．腹膜外剖宮產(chǎn)用于再次剖宮產(chǎn)腹腔粘連患者體會［J］．當代醫(yī)學(xué)，2010，16(28):36-37．

［8］楊陽．新式剖宮產(chǎn)術(shù)與盆腔粘連的探討［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2008，26(4):84-85．

［9］李春梅，丁躍靈．再次剖宮產(chǎn)術(shù)243例臨床分析［J］．中國婦幼保健，2007，22(3):434-435．

［10］李亞男．傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)與新式剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)的影響［J］．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(28):57-62．

［11］時振華，吳長勤，王芳．再次剖宮產(chǎn)158例腹壁及盆腹腔粘連情況分析［J］．中國當代醫(yī)藥，2009，16(13):25-26．