雙額葉腦挫裂傷40例報告

商建勛，李玉慶，周立兵

(樂陵市人民醫(yī)院，山東樂陵253600)

2004年1月～2008年12月，我們共收治雙額葉腦挫傷患者40例，現(xiàn)將其診治體會報告如下。

臨床資料:本組男32例，女性8例。年齡18～67歲。致傷原因為車禍29例，鈍器傷3例，墜落傷8例。枕頂部著力32例，額面部著力8例。均行頭顱CT平掃證實(shí)雙額葉腦挫裂傷，其中合并顱骨骨折20例，合并顱內(nèi)血腫包括硬膜外或硬膜下血腫8例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，就診時神志清楚6例，嗜睡8例，昏迷22例，腦疝4例。

本組患者受傷時皆有原發(fā)性昏迷史，6例有頸項強(qiáng)直，4例有不同程度的肢體偏癱體征，34例有意識障礙或精神癥狀，嘔吐29例，單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大者4例。入院時GCS評分＞8分32例，6～8分5例，3～5分3例。單側(cè)瞳孔散大2例，雙側(cè)瞳孔散大2例。顱腦CT均示雙額葉點(diǎn)片狀混雜密度，部分腦室額角受壓，基底池變小或消失，但中線結(jié)構(gòu)多無移位。

治療方法:行非手術(shù)治療13例。給予脫水降顱壓、止血、補(bǔ)液、抗應(yīng)激性潰瘍及神經(jīng)營養(yǎng)藥物;同時鎮(zhèn)靜降溫，控制血糖，保持氣道通暢(必要時給予氣管插管、氣管切開)，保持大小便通暢，給予靜脈及腸道營養(yǎng)，床頭抬高15°～30°。降顱壓首選20%甘露醇靜滴，若患者無應(yīng)激性潰瘍及高血糖，可將甘露醇與糖皮質(zhì)激素配伍，中間輔以速尿或甘油果糖做到持續(xù)降壓，必要時加用人血白蛋白;由于雙側(cè)額葉均有挫裂傷，腦水腫范圍廣、持續(xù)時間長，脫水劑不宜撤得過早，以免腦疝發(fā)生。保守治療期間需檢測患者生命體征、血糖、電解質(zhì)、肝功能、腎功能，在做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化，絕對臥床休息。

行手術(shù)治療27例。手術(shù)均采用冠狀切口，清除雙額血腫、挫傷腦組織，去除骨瓣，充分減壓;對部分顱壓仍高、腦組織膨出者，需切除部分額極行內(nèi)減壓。

結(jié)果:痊愈25例，輕殘10例，重殘1例，植物狀態(tài)2例，死亡2例。

討論:雙側(cè)額葉腦挫裂傷大多由枕葉減速性損傷造成額葉對沖傷所致，易合并腦內(nèi)血腫、彌漫性腦組織腫脹、局限性腦水腫，多見于車禍傷和墜落傷。部分患者早期臨床癥狀較輕，無手術(shù)指征，在保守治療過程中病情可進(jìn)行性惡化，甚至死亡。本組2例在保守治療過程中死亡，其原因可能為:①部分患者意識清楚，CT檢查未見明顯中線移位，診斷時忽略了中央疝。②額葉尤其是額底、額極位于腦功能“啞區(qū)”，且在幕上，原發(fā)性腦挫裂傷及局部血腫、水腫不至于快速引起明顯的局限性神經(jīng)功能障礙、危及生命的顱內(nèi)高壓、腦疝，臨床上常會造成平靜假象;隨著局部血腫及水腫范圍的擴(kuò)大與加重，造成顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高、腦灌注壓減低、腦內(nèi)靜脈回流受阻，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，使顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，逐漸出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，基底池及腦室受壓形成急性腦積水，腦組織移位壓迫腦干或其供血動脈形成腦疝，可表現(xiàn)為意識障礙進(jìn)行性加重、昏迷、瞳孔散大，甚至可因呼吸突然停止、雙側(cè)瞳孔散大而失去救治機(jī)會。筆者認(rèn)為臨床工作者應(yīng)對此類患者給予足夠的重視，密切注意患者病情變化，定期、及時復(fù)查顱腦CT。有下列情況者應(yīng)立即復(fù)查頭顱CT:①應(yīng)用大劑量脫水劑后仍頭痛劇烈或嘔吐頻繁;②傷后意識清楚，住院期間患者出現(xiàn)煩躁不安、意識障礙逐漸加深;③出現(xiàn)尿失禁及頸項強(qiáng)直;④眼底檢查較快出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫等變化;⑤出現(xiàn)癲癇發(fā)作、瞳孔改變。若雙額葉腦挫傷占位效應(yīng)明顯、額角受壓致額角間夾角超過120°、中線移位超過0.5cm，環(huán)池、鞍上池明顯變小甚至閉塞，臨床癥狀進(jìn)行性加重，即有手術(shù)指征，應(yīng)行額部冠狀切口開顱，雙側(cè)去骨瓣減壓。手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①取額部冠狀切口，注意保留兩側(cè)額骨瓣間矢狀竇上的骨橋。②對挫傷嚴(yán)重的失活腦組織的清除一定要徹底。③盡可能使顱內(nèi)壓相對平衡地降低。