門奇靜脈斷流術(shù)后上消化道再出血的手術(shù)治療(附 23例報(bào)告)

黃合超

(洛陽(yáng)鋼鐵集團(tuán)公司醫(yī)院,河南洛陽(yáng) 471023)

門靜脈斷流術(shù)是門靜脈高壓癥外科干預(yù)的首選方式[1]。該術(shù)式術(shù)后遠(yuǎn)期(5～6 a)上消化道再出血仍有發(fā)生,輕者經(jīng)保守治療即可止血,嚴(yán)重者需再次行門奇靜脈斷流術(shù)[2,3]。1996年 3月 ～2010年 6月,我們共手術(shù)治療門奇靜脈斷流術(shù)后上消化道再出血 23例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 16例,女 7例。年齡 42～71歲。首次手術(shù)均經(jīng)腹行門奇靜脈斷流術(shù),手術(shù) 5～6 a后發(fā)生一次上消化道再出血 2例,二次出血者6例,余均為三次或以上出血者。術(shù)前 Child肝功能分級(jí) A級(jí) 8例,B級(jí) 15例。

1.2 手術(shù)方法 本組均于氣管插管全麻下手術(shù)。其中 4例為急診手術(shù),經(jīng)腹采用 Aoki手術(shù),方法:在完成常規(guī)賁門周圍血管離斷術(shù)后,在賁門下方 4～5 cm處切開(kāi)胃前壁漿肌層,將可見(jiàn)的黏膜下血管全部縫扎,環(huán)形切開(kāi)胃底漿肌層,縫扎血管后,間斷縫合槳肌層。19例為擇期經(jīng)胸手術(shù),其中 6例采用 Sugiura手術(shù),手術(shù)方法:離斷賁門周圍血管后,將胃提到胸腔內(nèi),游離食管下端,橫斷食管下段后行食管—胃吻合術(shù);另 13例采用 Tanner手術(shù),手術(shù)方法:在胃底距賁門 4～5 cm處全層橫斷胃底部,將胃壁內(nèi)的所有血管結(jié)扎,縫合兩斷端,恢復(fù)胃體完整。

2 結(jié)果

本組 23例均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間為 100～150min,術(shù)中出血量 200～400 ml。經(jīng)腹手術(shù)者術(shù)后放置腹腔引流管引流,經(jīng)胸手術(shù)者術(shù)后放置胸腔引流管閉式引流。行 Aoki手術(shù)的 4例中,1例術(shù)后因肝功能衰竭死亡;行 Sugiura手術(shù)的 6例中,1例術(shù)后發(fā)生胃黏膜出血,經(jīng)保守治療后出血停止;行Tanner手術(shù)的 13例中,1例術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏,經(jīng)胃腸減壓、胸腔引流及營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓癥行門奇靜脈斷流術(shù)后仍存在一定比例的上消化道再出血。我們認(rèn)為術(shù)后上消化道再出血的原因主要有:①門脈高壓癥性胃黏膜病變(PHGP);②首次手術(shù)斷流不徹底,漏扎了較細(xì)的門奇靜脈支,隨著時(shí)間推移和門靜脈壓力升高,這些靜脈支發(fā)生曲張出血;③門奇靜脈側(cè)支(食管、胃底區(qū))循環(huán)的再建立。其中,第一種原因者一般出血量較少,經(jīng)保守治療即可止血;后二者一般出血量較大或發(fā)生反復(fù)出血,保守治療效果差,多需手術(shù)治療。

目前肝硬化門靜脈高壓癥手術(shù)中門奇靜脈斷流的方法很多,主要有 Hassab手術(shù)(只做賁門周圍血管離斷術(shù))、Aoki手術(shù)、Sugiura手術(shù)、Tanner手術(shù)等[4～7]。 Hassab手術(shù)操作簡(jiǎn)單,有一定止血效果,但遠(yuǎn)期效果較差,目前已很少應(yīng)用;后三者治療效果較好,是門奇靜脈斷流的常用方法。Aoki手術(shù)經(jīng)腹腔進(jìn)行,手術(shù)創(chuàng)傷較小,操作簡(jiǎn)單,對(duì)腹腔污染較小,避免了術(shù)后吻合口漏的發(fā)生,對(duì)肝功能的要求不高,適合急診手術(shù)的患者。本組 4例行急診手術(shù),僅 1例因肝功能衰竭死亡。Sugiura手術(shù)及 Tanner手術(shù)均經(jīng)胸腔進(jìn)行,創(chuàng)傷較大,對(duì)患者肝功能要求較高,但手術(shù)斷流較徹底,遠(yuǎn)期止血效果較好,適用于擇期手術(shù)患者。Sugiura手術(shù)是將食管下端橫斷后行食管—胃吻合,適用于食管下段靜脈曲張而出血的患者,但該術(shù)式創(chuàng)傷大,術(shù)后并發(fā)癥多,在基層醫(yī)院不宜普遍推廣[8]。Tanner手術(shù)是將胃底橫斷切除,適用于以胃底靜脈曲張出血為主的患者。本組中擇期手術(shù)的患者均于術(shù)前行常規(guī)胃鏡檢查明確曲張靜脈的部位,便于選擇不同的手術(shù)斷流方法。本組 19例擇期手術(shù)患者中,術(shù)后發(fā)生胃黏膜出血 1例,吻合口漏 1例,經(jīng)相應(yīng)治療后均治愈。

對(duì)于門奇靜脈斷流術(shù)后上消化道再出血是否急診手術(shù)目前學(xué)界認(rèn)識(shí)不一致[9]。這類患者病情嚴(yán)重,多合并休克,特別是對(duì)肝功能造成嚴(yán)重影響,甚至出現(xiàn)肝昏迷,急診手術(shù)死亡率較高。但我們認(rèn)為有以下情況者應(yīng)及早行急診手術(shù):①患者以往有大出血病史或本次出血量大,或經(jīng)短期積極止血治療后仍有反復(fù)出血者[10];②經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療 48 h內(nèi)不能控制出血或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。急診手術(shù)以經(jīng)腹行賁門周圍血管離斷術(shù)為首選,該術(shù)式創(chuàng)傷較小,能達(dá)到即刻止血,又能維持肝血流,對(duì)肝功能影響較小,手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)后患者生存質(zhì)量高,而且手術(shù)操作較簡(jiǎn)單,易于推廣。

總之,我們認(rèn)為,門奇靜脈斷流術(shù)后上消化道再出血經(jīng)積極準(zhǔn)備后再手術(shù)治療是安全的。應(yīng)根據(jù)術(shù)前胃鏡檢查結(jié)果采用不同手術(shù)方式,根據(jù)出血及治療情況決定是否急診手術(shù)。

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