三維CT血管造影對自發性蛛網膜下腔出血的早期診斷

邢鵬毅，巴照貴，郭建平

自發性蛛網膜下腔出血 （subarachnoidhemorrhage，SAH)是腦卒中的一種重要類型，約占急性腦卒中的20%，占出血性腦卒中的10%，起病急，病情重。而顱內動脈瘤則是SAH最常見原因，占50%以上，病死率及致殘率高。長期以來，數字減影全腦血管造影（DSA）一直是顱內動脈瘤診斷的金標準，但DSA屬有創檢查，在穿刺、插管過程中均有一定的并發癥發生率[1]，在某些疾病中也受到限制，且具有1.5%~2.0%的合并癥或致死的危險[2]。加上部分患者及家屬對DSA檢查的有創性難以接受，故臨床SAH早期造影率較低。隨著近年來醫學影像技術特別是多排螺旋CT技術的不斷成熟，隨著三維CT血管造影術（three-dimensional computed tomographic angiography，3DCTA）影像質量的明顯提高，其已能夠清晰地顯示動脈瘤自身的形態及其周圍解剖結構，作為一種快速、價廉的無創性檢查方法，在SAH的早期診斷中愈加體現出準確率高，安全性好的特點，筆者嘗試用64層CT血管造影，對97例急性SAH患者進行檢查，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007-12～2010-03收治的急性SAH （發病5 d內）97例患者，其中男51例，女46例；年齡14～62歲，平均52歲。全部患者均在入院6 h之內行CT或腰穿檢查后明確診斷為SAH，排除外傷，排除既往有蛛網膜下腔出血或合并其它系統重大疾病者。全部患者皆急性起病，Hunt分級Ⅱ～Ⅳ級，均有頭痛、惡心、嘔吐，其中意識障礙66例，腦膜刺激征91例，癲癇發作17例。發病與多層螺旋CT血管造影（MSCTA）檢查的時間間隔為3～10 d。

1.2 儀器和方法 采用GE L ightSpeed VCT（64層），圖像分析用GE公司AW4.3工作站。CTA掃描參數：患者取仰臥位，螺旋容積掃描，層厚5 mm，層距5 mm，范圍自樞椎齒狀突至顱頂，管電壓120 kV，管電流120～150 mA，球管旋轉1周0.4 s。常規平掃加增強掃描，用非離子型對比劑，高壓注射器經肘前靜脈注射，流率為 3～4 ml/s，總量 95 ml，延遲 18～22 s后掃描。CTA：掃描所得到的原始圖像經薄層（0.625 mm）重組后，傳送至Advantage Workstation 4.3工作站進行圖像后處理，采用多平面重組（multiplanar reconstruction，MPR）、 最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、 容 積 再 現（volume reconstruction，VR）、 曲 面 重 組 （curved multip lannar reformation，CPR）， 減影技術（digital substraction CTA，DSCTA）、切割技術、融合技術等方法，通過不同的CT閾值，人工賦予偽彩色并進行調整，參照手術入路方向以及病灶最佳顯露方向重組圖像30～50幅，準確描述病變的形態特征和與周圍血管的解剖關系。

2 結 果

本組97例中，CTA顯示動脈瘤83例，其余14例未見異常。83例動脈瘤中，動脈瘤直徑為2.1～12.7 mm，按其部位，大腦中動脈17例，前交通動脈37例，后交通動脈21例，頸內動脈3例，基底動脈末端5例。在CTA圖像指導下，尤其是根據后重建圖像對瘤頸、體及載瘤動脈進行評估，選擇瘤體直徑≤10 mm，瘤頸寬度≤4 mm，載瘤血管無痙攣患者，且經濟條件允許者，行血管內栓塞治療，余患者均行外科手術鉗閉。83例患者中行開顱夾閉26例，通過介入栓塞45例，12例非手術治療。全部患者中因手術中瘤壁破裂重殘1例，其余恢復均良好。14例未見異常者非手術治療后出院，3月后再次復查CTA，4例發現動脈瘤，行介入栓塞治療后恢復良好。

3 討 論

3.1 急性期SAH篩查動脈瘤的意義 急性期SAH中動脈瘤破裂出血所占比例約為51%[3]。有報道每年動脈瘤破裂的發生率為8/10萬左右，尸檢率為0.4%～10.0%；第一次出血后病死率和殘疾率為30%左右，而第二次出血的病死率和重殘率上升至70%左右[4]。因此，在顱內動脈瘤破裂后，急性期對動脈瘤的早期檢查、早期診斷和早期治療可大大降低此類患者的病死率，臨床意義重大。

3.2 急性期SAH用CTA篩查動脈瘤的優勢 CTA檢查是在靜脈持續注入造影劑后進行薄層掃描和三維重建顯示血管病變的一種新的檢查手段。一次掃描就能夠提供主動脈弓至頭頂的所有信息，即包括近端動脈自主動脈弓發出到頸部分叉至顱底環等遠端分枝，可多角度觀察腦血管的形態構造，準確顯示并評估上述血管，對選擇能否行血管內栓塞治療十分重要。長期以來SAH病因診斷依靠DSA全腦動脈造影檢查，但腦血管造影為有創性檢查，有誘發動脈瘤破裂、造成血管穿孔及感染的危險，可合并神經系統并發癥和永久神經功能損害等缺點；除非擬行介入治療，否則不宜常規應用。對區分SAH和其他適應證患者血管造影的前瞻性研究進行的系統評價表明，并發癥（短暫性或永久性）的發生率為1.7%[5]。動脈瘤在操作過程中有可能再次破裂，總的破裂率為1%～2%[6]。傳統都認為DSA是顱內動脈瘤最有效的檢查手段，但因其具有較大的創傷性，檢查時間長，尤其是術中可能誘發的嚴重意外，患者家屬難以接受，在醫療市場嚴峻的今天，此亦可能成為糾紛誘因。在臨床動脈瘤的診斷中CTA已可以大部分取代DSA造影檢查[7，8]。國外有研究表明CTA診斷顱內動脈瘤敏感性為86%～95%，可顯示最小動脈瘤的直徑為2 mm，對直徑超過3 mm的動脈瘤有較高的敏感度[9]。

重建后的3D影像均可以進行任意的多角度旋轉、切割以便觀察，并可獲得動脈瘤的完整形態以及動脈瘤與鄰近血管和骨質的空間解剖關系，能全景地顯示顱底動脈環和動脈瘤，且能立體顯示其具體關系[10]。可根據需要調節不同組織的透明度，以最佳方式顯示血管及瘤體的表面，尤其適合顯示重疊的血管、血管與鄰近結構的三維關系。各種后重建技術可優勢互補。MIP能顯示血管壁及瘤頸部鈣化、動脈瘤血栓形成。VE通過模擬內窺鏡技術，可以從腔內觀察動脈瘤的瘤腔、瘤頸與載瘤動脈的關系、腔內血栓和鈣化等。而VR技術對瘤頸的多角度旋轉使其對瘤頸的寬度、位置及形態顯示優于DSA，便于術者選擇合適的動脈瘤夾[11]。三者相結合，能為外科醫師制定手術方案提供極有價值的影像學信息，對術中解剖瘤頸、防止術中出血非常重要。

3.3 CTA診斷血管瘤的不足之處 ①存在骨偽影，影響診斷；②造影劑用量大，需掌握好注藥與掃描的最佳時間間隔；③不能顯示掃描范圍以外的病變，有漏診的可能；④CTA診斷直徑<1 mm的動脈瘤較困難，尤其是位于前交通動脈和基底動脈頂部的小動脈瘤，應當做DSA檢查[12]；⑤CTA雖在顯示顱內血管及其附近顱骨的空間關系上明顯優于DSA，但不能顯示腦循環由動脈至靜脈的動態變化過程及血液動力學改變，無法分清血流方向；⑥操作者應具備良好的影像學、血管解剖學以及一定的神經病理和顱腦手術方面的知識，否則無法完成三維重建。因此要注重與DSA腦血管造影的聯合檢查[13]。

總之，血管CTA技術日趨成熟，急性期動脈瘤性SAH CTA檢查可確切了解動脈瘤的性質、瘤壁情況及形態分類，找出動脈瘤壁最薄弱之所在，避免術中操作使動脈瘤壁薄弱部分過分受力，既為外科手術方案的制定提供可靠的依據，使術者開顱手術前心中有數，又減少栓塞術中動脈瘤破裂出血的機會，降低了術中風險[14]。CTA具有無創傷、簡便、快速、受病情限制少、安全和費用低廉的特點，其臨床應用日益廣泛，隨著新型多排螺旋CT的問世和圖像重建軟件的進一步完善，對于急性自發性腦出血疾病的診治將會有更大的臨床意義。

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