小兒燒傷休克并發驚厥的護理

劉照玲，焦秋云，袁仕安

2000～2009年筆者所在科共收治小兒燒傷4 760例，其中65例在休克期發生驚厥，占總數的1.4%。本文就對小兒傷休克期驚厥的原因及護理措施分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 65例，男 39例，女 26例；年齡 2～48個月，平均18個月。燒傷面積9%～60%，平均21%；其中熱液燙傷40例，燒傷25例。驚厥發生的時間在傷后7～48 h，驚厥持續時間在1～5 min。

1.2 驚厥原因及臨床表現 有47例體溫高達39℃以上時發生驚厥（占驚厥總數72.3%），13例由于低鈉血癥（血鈉低于130 mmol/L）引起，5例由腦水腫所致。臨床表現：意識喪失，雙目向上凝視，口唇發紺，牙關緊閉，四肢強直性痙孿并抽搐。

1.3 治療及結果 給予止痙、脫水、激素、吸氧“四聯”療法。止痙，首選苯巴比妥3～5 mg/kg，苯巴比妥有降低腦能量代謝和減輕腦水腫作用；其次選地西泮0.2 mg/kg。脫水，20%甘露醇0.25～0.5 g/kg靜脈注射；地塞米松0.5 mg/kg靜脈注射；同時保持呼吸道通暢，持續吸氧。結果，65例全部治愈。

2 原因分析

2.1 高熱 本組休克期高熱并發驚厥47例，占驚厥總數72.3%，高熱是小兒燒傷后驚厥最常見的原因。這是由于小兒神經系統發育尚未成熟，大腦皮層的興奮和抑制很容易擴散，皮質下中樞的興奮性提高，腦對內外環境的各種刺激敏感性增加，神經元代謝率增高，耗氧量增加，葡萄糖代謝增加而含量下降，致使神經元的功能紊亂而出現驚厥。休克期高熱又與創面處理密切相關，尤其是清創后最容易致高熱，體溫陡升至39℃以上，而發生驚厥[1]。因此，對于小兒重度燒傷合并休克時，積極復蘇是關鍵，在生命體征不穩定，尿量不理想的情況下，禁止清創；一旦患者各項指標穩定，達到清創要求時，強調簡單清創，避免用對皮膚刺激大的藥物，如雙氧水清洗，燒傷外用藥不宜用磺胺嘧啶銀類藥，磺胺類藥有加深創面的作用，廣泛應用可從創面吸收中毒[2]。而用刺激性小的藥物包扎創面。

2.2 低鈉血癥 本組13例由于低鈉血癥（血鈉低于130mmol/L）引起，是僅次于小兒高熱驚厥的原因。這些患者大都有院前飲水史，同時輸的糖水過多、單位時間內輸液過快所致。燒傷休克致5-羥色胺增多、自由基損傷內皮細胞引起的微血管通透性增高，鈉離子向組織間隙及創面轉移，細胞外液呈低滲狀態，當大量攝入水分后加劇細胞外液的低滲狀態，細胞外液滲透壓降低，水向細胞內轉移，造成腦細胞水腫，導致神經細胞突然異常放電而致抽搐發作。另外休克缺氧ATP生成減少，鈉泵活動衰減，Na+不能向細胞外主動轉運，造成過量Na+和水在腦細胞內積聚；腦細胞膜富含多價不飽和脂肪酸，易受自由基攻擊而發生脂質過氧化反應，細胞膜結構和功能障礙。低鈉會降低驚厥的閾值而誘發驚厥，且大多發生在2歲以內的嬰幼兒。這與院前輸液晶膠比例不恰當，水分過多輸入，膠體攝入量少有關。在入院后及時向患者家長交待，勿飲大量白開水。

2.3 腦水腫 5例休克期出現腦水腫，同時合有低鈉血癥。均為入科時間晚，在門診就出現了腦水腫癥狀，有3例是在院外沒有條件輸入膠體，輸注大量葡萄水有關；其中2例傷后6 h內未輸液，大量飲用礦泉水所致。由于小兒血管床和細胞外間隙較成人小；器官發育不完善，代償能力弱，小兒較成人更易出現腦水腫[3]。小兒休克復蘇更有別于成人，小兒復蘇筆者強調晶膠體比為1∶1，同時均勻注入，維持尿量1 ml/kg·h即可，不追求增加尿量。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢和吸氧 取平臥位，解開衣扣，頭偏向一側，用吸痰器及時清除口鼻腔內分泌物及嘔吐物，保持呼吸道通暢，同時用壓舌板嵌入上、下磨牙之間，防止舌咬傷。也可壓迫人中、合谷等穴位來阻止驚厥的發生。持續吸氧，有窒息者行人工呼吸，備好氣管插管及氣管切開器械包，及其它急救藥品，密切觀察意識、瞳孔、生命體征的變化。

3.2 控制輸液速度及輸液總量 遵醫矚給予脫水劑、止痙藥物、激素等藥物輸注。尿量是最為可靠的觀察指標，記錄尿量 1次/h，維持尿量 1 ml/kg·h。

3.3 高熱的護理 首選物理降溫，給予冰袋或冰帽冷敷，防止腦組織缺氧性損傷。也可用對身體創傷性小的擦浴法，如溫水、乙醇擦浴降溫。降溫期間密切觀察病情變化，防止體溫驟降發生虛脫現象，如發熱伴寒戰，四肢冰涼者，房間采取保暖措施。

3.4 加強創面的護理 休克期不要徹底清創，禁用雙氧水及其它對創面損傷性大的藥物，磺胺嘧啶銀乳膏，易并發高熱驚厥，碘伏相對刺激性小，可用于早期包扎創面。

3.5 加強腸道營養 休克期患者只要血壓正常，尿量維持在1 ml/kg·h以上，意識清楚，安靜，均可早期進食，但要掌握少食多餐、先流后干、寧少勿多的原則。以促進胃腸蠕動，改善缺血缺氧，防止腸道細菌移位。

3.6 加強基礎護理 保持病房安靜、清潔，避免強光、噪音等刺激，室溫28～30℃，相對濕度60%左右。嚴格執行消毒隔離制度，積極開展健康教育，使陪人了解燒傷并發驚厥的相關知識，取得陪人的信任與合作。

[1]吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，1996.273.

[2]黎 鰲，楊宗城.黎鰲燒傷學[M].上海：上海科學技術出版社，2001.252-253.

[3]汪 薇，虞佩蘭.關于小兒腦水腫的治療問題[J].中國實用兒科雜志，2001，16(9):566-567.