新生兒缺血缺氧性腦病的護理

陳海玲，馬媛媛

新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導致胎兒和新生兒的腦損傷，是新生兒窒息后的嚴重并發癥，病情重，病死率高，少數幸存者可產生永久性神經功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等[1]。發病率達3%～10%（因地區不同而異），由此所致的智力、行為障礙發生率為1.3%～15.3%[2]。要做好新生兒HIE的護理，必須具有高度的責任心、同情心和規范熟練掌握各項基礎護理操作及新生兒專科護理操作流程，做到及時觀察、正確處理、準確用藥，達到提高治愈率的目的。現將筆者所在醫院2005-01～2010-01新生兒缺血缺氧性腦病58例護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例。男36例，女22例；早產兒10例，足月兒48例；日齡≤24 h 48例，日齡3 d者4例，日齡7 d者6例。58例患者均有意識改變（興奮或抑制），肌張力降低10例，膝跳反射活躍或降低8例，擁抱反射減弱13例，吸吮反射減弱12例，抽搐9例，呼吸節律不整9例，并發肺炎13例；按新生兒HIE診斷依據和臨床分度標準[3]，輕度42例，中度12例，重度4例。本組58例經CT檢查提示54例有不同程度腦水腫，3例合并蛛網膜下腔及顱內出血。

1.2 結果 58例均無護理并發癥，1例放棄治療。隨訪1年，有后遺癥腦癱1例，智力發育遲緩者1例。

2 護理

2.1 一般護理 保持室內清潔，定時通風換氣，室溫在22～24℃，相對濕度55%～65%。缺氧缺血性腦病患者由于神經系統損傷較重，體溫調節中樞功能亦不健全，維持體溫恒定是重要的護理措施。體溫過高，腦細胞代謝量增加，使其對缺氧更不能耐受；體溫過低，腦血流量減少，不利于腦細胞代謝的恢復。本組早產兒、體溫不升者共40例放入溫箱保暖，箱內溫度根據患者體重、日齡、體溫及病情調節，溫箱內的溫度以提高1℃/h為宜，測體溫1次/h，新生兒入溫箱后一切操作應盡可能的集中在箱內進行，盡量減少開箱門，以避免箱內溫度波動。出箱檢查時應做好保暖措施。使掖溫維持在36～36.5℃。顱內出血的患者盡量減少搬動，頭肩部抬高15～30°，采用留置靜脈針穿刺輸液，保持靜脈管道通暢。

2.2 吸氧時護理 新生兒腦組織代謝最旺盛，一旦缺氧就會影響神經系統的正常活動和代謝。患者因圍生期窒息而缺氧，腦細胞對缺氧極度敏感，缺氧及酸中毒時，組織內乳酸堆積，二氧化碳未充分被碳酸氫鈉緩沖，局部腦組織水腫和損傷發展的速度迅速，引起顱內壓顯著增高[4]，又導致腦灌流壓下降，腦血流量減少，腦損害進一步加重。一般吸氧方式有鼻導管和鼻塞給氧、面罩給氧、氧氣頭罩給氧、氧氣罩給氧。鼻導管型號為8號，吸氧流量為0.3～0.5 L/min，以免引起氣壓傷。面罩吸氧時，將面罩置于口鼻前略加固定而不密封。頭罩吸氧盡量選擇容積大一些的頭罩并且其上孔及側孔不能被覆蓋，必須以適當氧療使PaO2保持在 6.65～9.3 kPa（50～70 mmHg，1 kPa=7.5 mmHg）左右，因新生兒易致氧中毒，PaO2以不超過10.64 kPa為宜。當患者皮膚顏色轉紅潤；發紺明顯減輕或消失；呼吸困難得到改善后，氧飽和度在95%以上可改為間斷吸氧或停氧。本組最短給氧時間為8 h，最長時間為4 d。除1例病死外，其他患者缺氧及神經系統癥狀明顯得到控制。須注意的是：持續高濃度給氧不易時間過長，否則易造成新生兒尤其是早產兒視網膜病[4]。由于新生兒反應低下，無力咳痰，應注意巡視，及時清除口腔及呼吸道分泌物。

2.3 病情觀察 診斷為HIE的患者應嚴密監測生命體征，定時測體溫、心率、呼吸，及時給予心電監護，注意觀察呼吸的節律、頻率、深淺度等。注意觀察患者的神態、意識、瞳孔、肌張力的變化。其中觀察意識與肌張力最為重要。輕度患者僅有激惹或嗜睡，擁抱反射活躍。中度有嗜睡或意識遲鈍，肌張力低下，可出現呼吸暫停驚厥。重型則意識減退、昏迷或腦水腫現象嚴重。最重要的是新生兒的驚厥表現不典型，在護理過程中要認真細致的觀察，驚厥常表現為一側肢體顫抖或不規則、不固定的節律性抽動，或上肢呈游泳或劃船狀，或睜眼時間延長、凝視、眨眼等，一旦出現癥狀及時應用藥物，在應用鎮靜劑后認真觀察用藥療效，以免造成呼吸抑制。

2.4 合理喂養 母乳中含有多種營養成分和免疫物質。輕度患者主張多次微量母乳喂養，但重度窒息新生兒腸壁處于缺氧狀態，過早喂養易造成腸壞死。本組輕度窒息42例，生后6 h開始給予母乳喂養，中、重度16例先禁食，待顱內出血控制后、缺氧癥狀完全改善后再使用滴管或奶瓶喂母乳。無吸吮能力的患者給予留置鼻飼，以母乳為宜。1次/2 h，5 ml/次，逐日增量。同時配合靜脈補液，以滿足患者新陳代謝和生長發育的需要。喂奶后，讓患者采取頭高腳底位，或抬高床頭30°，并采取右側臥位，有利于胃內奶汁排空，同時要密切觀察病情變化，以防止溢奶或嘔吐發生窒息。

2.5 加強基礎護理 嚴格執行消毒隔離、無菌操作制度，預防交叉感染。定時進行紫外線消毒，消毒液擦拭保溫箱內外，工作人員接觸患者前后使用手消毒劑，帶好口罩、帽子。做好晨晚間護理，留置胃管的患者要口腔護理2次/d，特別注意口腔、臍部、臀部的護理，以防繼發感染。根據患者病情定時變換體位，做好皮膚護理。嚴禁探視，盡早促進患者康復。

2.6 早期護理干預 在患者病情允許的情況下，盡量采用母嬰同室、“撫觸”式親情護理。皮膚被覆在全身表面，是人體最大的感覺器官，是神經系統的外在感受器，嬰兒在常規環境中生活，使大腦各部分的腦神經細胞按一般的速度發育，但外界的刺激越頻繁、越強烈，腦神經細胞的發育速度越快[5]。有研究表明，撫觸能促進新生兒及早產兒對食物的消化、吸收和排泄，促使腸蠕動加快，有利于胎糞的排出，加快體重的增長。另外使用安撫性奶嘴非營養性吸吮，能減少哭鬧，降低耗氧量，增加血氧飽和度。同時指導患者與母親的接觸溝通，使患者能接受母親的大量語言信息的刺激。

總之，HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致，宮內窘迫和分娩過程中或出生時的窒息是主要的病因。要想認真做好新生兒缺血缺氧性腦病的護理，護士要有細心、耐心和高度的責任心，還要有熟練的護理操作技術。在護理過程中，把好吸氧關、保暖關、喂養關、控制感染關及早期護理干預等各方面的精心護理環節，是提高患者生存率，減少致殘率來達到提高該病的治愈率的關鍵所在，從而達到降低后遺癥發生率的目的。隨著醫學的發展和社會的進步，家長對患者的期望也越來越高，對護士的要求也越來越高，給予患者“舒適護理”是護理學面臨的重要課題，筆者所在科通過對HIE患者實行以上一整套觀察和護理措施，降低了患者的病死率和后遺癥的發生率，明顯提高了HIE患者的生存質量。

[1]楊錫強，易著文.兒科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004.123-126.

[2]王慕逖.兒科學[M].北京：人民衛生出版社，1996.113-115.

[3]中華醫學兒科學會新生兒學組.新生兒缺氧缺血性腦病診斷依據和臨床分度[J]. 中華兒科雜志，1997,35（2）：99-100.

[4]王曉云.新生兒缺氧缺血性腦病的護理39例[J].實用護理雜志，2005,1（1）：59.

[5]柯國瓊，林小燕，黎 寧，等.改良撫觸方法促進嬰兒生長發育的臨床觀察[J]. 中華護理雜志，2001,36（4）：279.

[6]胡亞美，江載芳.實用兒科學[M].北京：人民衛生出版社，2002.821.