纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎的護理

馮朝玉，劉建剛，徐迎春，馬秀賢

重病肺炎是呼吸內科的常見病，多發病，具有來勢猛，進展快，臨床救治困難的特點，病死率可達50%以上[1]，而纖維支氣管鏡的應用對提高呼吸系統疾病的診斷及治療起到了積極的作用，2009-11～2010-12筆者所在科對經祛痰、霧化吸入、拍背及廣譜抗生素等效果不佳的重癥肺炎患者，采用經纖維支氣管鏡吸痰加用抗生素灌洗治療。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男7例，女4例；年齡23～67歲。均符合我國重癥肺炎診斷標準。其中合并ARDS 2例，合并COPD 3例，合并肺不張1例，合并霉菌感染2例，合并真菌感染3例，合并咯血1例，均在RICU內接受觀察治療，其中2例經口氣管插管接受呼吸機輔助通氣治療。

1.2 方法 ①采用 BF-P60型便攜式纖維支氣管鏡及無菌低氣囊硅導管（ID7.5 mm）作氣管內吸痰；②機械通氣患者，經呼吸機吸氣100%氧氣2 min，正常通氣患者備好高頻呼吸機床旁待用，患者均取平臥位，頸部墊一棉墊，用2%利多卡因環甲膜麻醉，做纖維支氣管鏡前涂抹石蠟油，邊插入邊吸痰，插至病變的肺段，亞段支氣管處吸除痰液，并留取痰標本；③如果患者咳嗽反射嚴重或血氧飽和度下降明顯，則暫停操作，待情況改善后繼續進行；④操作過程中要注意觀察SaO2變化，根據患者臨床監測結果及SaO2決定是否反復多次予纖維支氣管鏡吸痰治療。

1.3 治療效果 11例經纖支鏡吸痰沖洗治療后，均療效顯著。1例肺不張復查胸片復張，5例呼吸衰竭患者動脈血氣恢復，5例呼吸通暢，低氧血癥迅速改善。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 向患者本人及家人耐心細致地說明檢查的意義和注意事項，評估患者在術中的耐受能力，使患者以良好的心態接受治療，備好近期的X線照片或CT片、心電圖，注意患者有無出血史、過敏史，指導患者術前4 h禁食、水，精神緊張者術前肌肉注射地西泮10 mg。

2.1.2 建立靜脈通道 準備好吸痰器，2%利多卡因、便攜式纖維支氣管鏡及無菌低壓氣囊硅導管，生理鹽水500 ml，常用物品，急救器材，高頻呼吸機。

2.2 術中護理

2.2.1 病情監護 在插管過程中，固定患者的頭部，以防頭部移位，術中所有患者均在心電監測氧飽和度下進行。沖洗可導致患者一定程度的阻塞性通氣障礙，尤其是沖洗時易出現低氧血癥，應隨時報告醫師，暫停操作，可經纖維支氣管鏡活檢口給予高頻呼吸機供氧（機械通氣患者可接呼吸機給予100%氧氣 2 min），并注意患者的面色、呼吸、脈搏、血壓、SAO2、呼吸頻率的變化。待情況改善后繼續進行。

2.2.2 術中配合 當纖維氣管鏡過聲門時，患者會感覺緊張、惡心、咳嗽和呼吸困難，應囑患者全身放松，深呼吸，勿用力咳嗽并注入2%利多卡因約2 ml，提高氧濃度，停止操作，等患者安靜后再進行。在吸痰沖洗全過程中，隨時清除患者口、鼻腔分泌物，操作者動作要熟練、輕巧、準確，爭取能在最短時間內完成。

2.3 術后護理

2.3.1 拔管 拔管后囑患者臥床休息10 min，繼續禁食2～3 h，不能用力咳嗽，盡量少講話，使聲帶盡快恢復，說明可能發生的一些反應，如鼻腔咽喉不適，疼痛，聲嘶等，上述癥狀不必處理，1～2 d可自愈，術后患者常有少量咯血，護士應告知不必緊張，并密切觀察咯血的量和性狀，以及患者的生命體征，防止大咯血的發生。

2.3.2 觀察 觀察吸痰前、吸痰后30 min患者血氣分析，經皮血氧飽和度、心率、呼吸頻率，節律的變化；同時配合霧化吸入3次/d，翻身、拍背、吸痰，聯合應用有效抗生素控制感染1次/2 h，測體溫1次/4 h，觀察肺部體征，聽診肺呼吸音清晰，無啰音，或啰音明顯減少，血氧飽和度保持在95%以上。2.4 飲食護理 重癥肺炎患者患病期間，胃納欠佳，攝入不足，導致營養不良，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化流質或半流質飲食，鼓勵多飲水，必要時給予鼻鉰營養素，從小量開始，逐漸增加，配合腸外營養，靜脈注射白蛋白或血漿，增加機體抵抗力。

2.5 心理護理 患者做插管吸痰時，往往表現焦慮，恐懼。因此，術前要關心患者，態度和藹，語言親切，耐心地做好解釋工作，使患者了解治療的原因、經過、目的，需如何配合，幫助患者從精神上、心理上放松，在他最需要的時候，陪伴在他身邊，握住他的手，使患者得到支持，產生依賴感和安全感，增強患者樹立戰勝疾病的信心，積極地配合治療。

3 討論

在重癥肺部感染的救治護理中，盡快排除氣管內分泌物是治療的關鍵之一，如何排除深部痰液及痰栓，是專科治療的難點，直接影響病情的轉歸，患者經纖維支氣管鏡直視下操作能吸出較深部的痰液，減少了氣管切開的概率[2]，血氧飽和度上升快，兩肺干濕性啰音消失，血氣分析低氧血癥和高碳酸血癥得到改善，所有患者均在心電監測及氧飽和度全程監測下實施，全過程安全，短時間內迅速改善缺氧狀態，吸痰療效確切，并可采集深部痰液做痰培養及藥敏試驗，指導抗生素的合理使用，操作過程注意動作輕柔，避免造成出血，盡量縮短操作霎時間。應早經纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療，并配合術前、術中、術后護理，積極做好濕化氣道，吸痰、翻身、拍背等呼吸道護理，經纖維支氣管鏡灌洗治療重癥肺炎早期效果明顯，能縮短呼吸機通氣的時間，縮短住院時間，大大減輕了患者的經濟負擔，且嚴重不良反應少，值得推廣應用。

[1]劉大為.重危病醫學[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學出版社，2000.304-309.

[2]黃增春.纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺部感染療效觀察[J].華夏醫學，2009，22（1）：33-34.