急性心肌梗塞行急診PTCA和支架植入術的圍手術期護理

殷 敏

2009-11～2010-11筆者所在科收治的AMI行PTCA和支架植入術患者62例，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例，男54例，女8例；平均年齡52歲。其中下壁梗塞28例，下壁+右室梗塞7例，廣泛前壁梗塞18例，前間壁梗塞9例；合并心律失常9例，心源性休克1例。冠脈造影顯示單支病變42例，多支病變20例。術后住院時間平均9 d，均痊愈出院。

1.2 血管選擇 急診PTCA+支架植入術常用的有股動脈、橈動脈2種穿刺方法。經皮股動脈穿刺，優點是血管粗（10 mm），緊急情況下容易穿刺成功；缺點是術后為防止出血需彈力繃帶壓迫止血24 h，制動12 h以上，給患者帶來極大不便。經皮橈動脈穿刺，優點是術后活動不受限制，出血少，用繃帶壓迫止血即可。缺點是橈動脈血管細（3 mm），穿刺操作比較困難，反復穿刺易引起橈動脈痙攣閉塞，腕管綜合征。由于AMI患者發病急、病情重，心理極度恐懼，可使交感神經興奮釋放去甲腎上腺素，進而導致橈動脈痙攣收縮，冠狀動脈收縮。為了避免穿刺不成功或多次穿刺，大部分選擇經皮股動脈穿刺行冠狀動脈介入診療。

1.3 方法 在局麻下，經皮右（或左）股動脈穿刺，行冠狀動脈造影后，確認狹窄部位，給予全身肝素化，進指引導管和指引導絲，用冠脈球囊導管擴張病變部位，再選擇合適的支架送至病變部位，用壓力泵擴張，植入支架。還可用高壓球囊再次擴張支架，以保證支架均勻永久地嵌入患者冠狀動脈內膜。術后4～6 h拔除鞘管，拔管后用彈力繃帶壓迫穿刺部位24 h。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理 急診PTCA+支架植入術必須在急診入院后盡早完成，護士必須爭分奪秒做好各項術前護理工作。①給予持續中流量吸氧，迅速建立靜脈通路，通常建立在左上肢；②做好心理護理：由于發病突然，加上對疾病缺乏認識和對手術的恐懼，患者易出現精神緊張、焦慮、煩躁不安，導致心肌進一步缺血、缺氧，所以應向患者及家屬介紹冠狀動脈介入治療的目的、效果、安全性，消除患者疑慮，緊張心理，取得信任及配合；③術區常規備皮，常規行抗生素，造影劑過敏試驗；④積極協助完成術前各項檢查：如血常規、血型、出凝血時間、輸血前四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒）、肝腎功能、心肌酶、生化等；⑤協助患者口服波立維300 mg；⑥將患者抬至平板車上，護送至介入治療中心，途中注意給患者保暖并密切觀察病情變化。

2.2 術中護理 ①協助患者平臥與手術臺上，充分暴露穿刺部位和心前區，連接心電監護，血氧飽和度，有創血壓監測；給予氧氣吸入，保持靜脈輸液管道通暢，備好各種急救藥品；②嚴密觀察心電圖變化：AMI患者容易發生不同類型的心律失常，術中護士應嚴密觀察患者心律、心率的變化，特別要注意識別某些先兆的惡性心律失常，并積極配合處理[1]；術前要保持除顫儀處于良好備用狀態；本組5例右冠狀動脈近段閉塞的下壁心肌梗塞患者，2例左冠脈閉塞患者，于病變部位擴張時突然出現室顫，均電復律成功；③冠脈內壓力變化的監測：介入手術時球囊導管對冠狀動脈的堵塞擴張可引起冠狀動脈內壓力的降低，如壓力明顯下降或下降曲線不正常時，應及時提醒醫師；擴張完畢在植入冠脈內支架后，用高壓球囊再擴張時，支架與血管交界部位和血管遠端易發生痙攣，因此在冠狀動脈內注射硝酸甘油時更應注意壓力的變化；動脈壓力圖形改變常在嚴重心律失常之前出現，因此，密切觀察壓力變化并及時處理，可避免嚴重心律失常的發生[1]；④注意傾聽患者主訴及觀察癥狀，及時發現各種并發癥：如患者主訴頭昏、打呵欠，有可能出現血壓下降，引起腦缺氧的表現，患者出現大汗，因血容量不足可以導致血壓下降，應及時予以擴容[2]；患者主訴胸痛，要注意冠脈缺血、痙攣等，必要時冠脈內注入硝酸甘油0.1～0.2 mg。

2.3 術后護理 ①嚴密觀察并監測生命體征變化：患者術后入住CCU病房進行24 h持續監護，密切觀察有無心律失常的發生；血壓監測開始1次/30 min，持續3 h，以后測量1次/2 h，至24 h持續穩定為止；②術后臥床休息：穿刺側肢體保持伸直位，鞘管拔除后彈力繃帶壓迫止血24 h，無異常可撤除；下床活動時間隨病情而定，無異常24 h可下床；③觀察穿刺局部敷料有無滲血，皮下有無血腫形成，觀察下肢足背動脈搏動情況，定時按摩術側下肢，防止下肢動脈栓塞和血栓形成；④術后抗凝：多用低分子肝素皮下注射3 d，口服波立維維持1年以上；注意觀察有無出血傾向，如穿刺口滲血、牙齦出血、鼻出血及嘔吐、便血等，及時復查凝血時間和凝血酶原時間，以便及時調整藥物劑量；⑤鼓勵患者多飲水，以利造影劑排出；⑥術后30 min可進食，給予清淡、易消化飲食：因術后極易引起腹脹，一般不易吃的過飽，不宜進食不易消化的食物，不宜喝奶制品或豆制品，最好吃一些粥類、湯類或半流質的食物，待可下床活動后再如常進食。

2.4 健康教育 對家屬和患者進行系統的個性化健康教育，內容包括：①保持情緒穩定；②正確的體位及肢體制動；③合理的進食及適當的飲水；④保持大便通暢，勿用力排便；⑤藥物的作用、不良反應、正確服用方法；⑥出血和血腫的原因及預防方法；⑦早期下床活動的必要性；⑧康復鍛煉；⑨出院指導、復診指導。

總之，急診PTCA+支架植入術，從手術準備到康復出院是個復雜的過程，圍手術期護理和病情觀察作為該治療的重要組成部分，關系到整個介入治療的結果。這就要求護士具備較強的專業知識，良好的職業素質，以患者健康為中心，實施優質化護理服務，可及時發現并發癥，減少患者痛苦，為患者康復提供有力保障。

[1]宋麗蕓，王 超，黃 樂，等.急性心肌梗死經橈動脈行急診PCI的全程介入護理[J]. 中國實用護理雜志，2006，22（2B）：9.

[2]方淑玲，祝照云.冠狀動脈介入治療的護理[J].中華全科醫學，2008，6（8）：877.