帶角膜緣干細胞結膜移植聯合羊膜移植治療重度眼燒傷

鄒 倩，田學敏，張百珂

重度眼燒傷是一種常見的嚴重眼外傷，致盲率很高，往往導致角膜結膜壞死、溶解甚至角膜穿孔，眼表功能障礙，瞼球粘連，眼部畸形等，嚴重影響視功能。單純藥物治療效果不佳。筆者自2001-01～2009-12共收治了105例105眼重度眼燒傷患者，排除采用角膜移植的5例，及眼球穿孔后行眼球摘除的2例，對其中45例采用帶角膜緣干細胞結膜移植聯合羊膜移植，并與53例單純羊膜移植治療結果對比分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 98例均為男性，年齡14～59歲，平均32歲。79例為金屬熱燒傷（鐵水燒傷65例，鋁水燒傷14例），7例石灰燒傷，8例酸燒傷，4例堿燒傷，均合并不同程度的眼瞼皮膚燒傷。燒傷程度按全國眼外傷職業病學組通過的分度標準：Ⅲ度燒傷87例，Ⅳ度燒傷11例。手術時間在傷后5～13 d，A組45眼采用帶角膜緣干細胞結膜移植聯合羊膜移植治療，B組53眼采用單純羊膜移植治療。

1.2 手術方法 手術均采用倍諾喜表面麻醉，2%利多卡因結膜下浸潤麻醉，所有手術均在手術顯微鏡下操作，清除角膜表面的壞死組織以及受累的角膜緣不正常組織或新生血管，徹底剪除缺血壞死球結膜、筋膜、結膜下瘢痕組織和炎性組織，直到暴露光滑的鞏膜和基本透明的角膜，有瞼球粘連者分離瞼球粘連。創面徹底止血。

1.2.1 羊膜制備 在預約的手術日期前1～2 d中制備羊膜。羊膜取自健康孕婦剖宮產的新鮮胎盤，產前母體均經過血清學檢測，排除人類免疫缺陷病毒（HIV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及梅毒。在無菌操作下用生理鹽水沖洗胎盤表面的血跡，然后用4000 U/ml慶大霉素溶液浸泡5～10 min，分離羊膜，使其上皮面向上將羊膜平鋪于已消毒的硝酸纖維膜上，剪成5.0 cm2大小，置入無水甘油無菌瓶內儲存于4℃冰箱中。

1.2.2 帶角膜緣干細胞結膜移植聯合羊膜移植 將復水的羊膜上皮面朝上，平鋪于眼表面暴露的鞏膜和角膜上皮缺損區，剪除多余的羊膜，使之大小剛好覆蓋整個缺損區，用10-0尼龍線連續縫合羊膜周邊與周圍殘留的結膜緣，覆蓋角膜部分，用10-0線將羊膜縫合固定于角膜緣處。在健眼的下方健康角膜緣處于大小4 mm×5 mm范圍，分離相應部位球結膜至角膜緣內1 mm，用圓刀片沿角膜緣做一弧形深達角膜緣基質淺層的切開，結膜組織注意不帶筋膜。將帶角膜緣干細胞的結膜植片置于受損最嚴重的角膜緣處，用10-0尼龍線間斷縫合結膜植片及羊膜，并固定縫合于角鞏膜緣淺層。保證植片下無積血及積液，術畢結膜下注射慶大霉素2 WU及地塞米松2 mg。健眼結膜植片取材處筋膜暴露，無需特殊處理，雙眼涂抗生素眼膏，無菌敷料加壓包扎雙眼。

1.2.3 單純羊膜移植 取復水備用羊膜，上皮面朝上平鋪于角膜及鞏膜創面上，修剪多余部分，用10-0尼龍線將羊膜植片邊緣與球結膜創緣連續縫合，并固定縫掛在淺層鞏膜上，于角膜緣用10-0尼龍線固定于角鞏膜緣淺層鞏膜上，使羊膜緊貼鞏膜及角膜，使羊膜無皺折，下無積血積液。術畢結膜下注射慶大霉素2 WU及地塞米松2 mg。雙眼涂抗生素眼膏，無菌敷料加壓包扎雙眼。

1.3 術后處理 術后48 h換藥，局部用抗生素眼液、重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼用凝膠或眼液，全身用抗生素1周、維生素及非甾體類抗炎藥及膠原酶抑制劑1個月左右，用藥期間注意藥物副作用，術后2周左右拆線。

1.4 隨訪觀察 隨訪時間為術后3個月內，觀察視力，裂隙燈下觀察角膜上皮情況、角膜透明度、新生血管情況、有無假性胬肉。

1.5 統計學分析 以SPSS13.0統計軟件對試驗數據進行統計分析，計量資料以x±s表示，均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 角膜上皮完整覆蓋時間 兩組術后早期羊膜植片與角膜緣植片均有不同程度水腫，7 d左右逐漸消退，恢復透明，術后7～30 d，羊膜開始溶解脫落，A組45眼角膜上皮覆蓋時間平均為 （25±0.6）d，B組53眼角膜上皮覆蓋時間平均（34±0.8） d。 對兩組數據進行 t檢驗，得 P=0.0317（P<0.05），有統計學差異。

2.2 角膜新生血管及角膜透明情況 術后復查3月，A組45眼上皮均愈合良好，32眼中央角膜保持透明，周邊角膜少量新生血管，約占71.1%，角膜新生血管較多并累及角膜中央影響視力者13眼，其中假性胬肉4眼，無1例瞼球粘連。B組53眼，中央角膜透明，周邊角膜少量新生血管29眼，約占54.7%，角膜新生血管較多并累及角膜中央影響視力者24眼，其中假性胬肉11眼，6例不同程度瞼球粘連。

3 討論

人們研究發現角膜上皮功能和結構的完整對保持角透明起著重要的作用。角膜上皮具有自我更新能力，這是位于角膜緣干細胞增殖分化而來的[1]。當角膜緣干細胞部或全部受損時，影響到角膜上皮的更新和修復，此時受損角膜表面往往由結膜上皮移行覆蓋，導致新生血管形成，膜上皮結膜化，角膜喪失透明性，造成失明[2]。角膜緣干細的移植為有效治療眼表疾病，恢復角膜透明性，提供了一新的治療途徑[3]。現已證實，角膜緣干細胞存在Vogt柵欄乳頭狀結構中[4]。角膜緣干細胞移植始于20世紀70年代。膜緣干細胞移植可以恢復正常的角膜緣屏障功能，維系角上皮的再生長，阻止新生血管侵入角膜，保持角膜上皮完整性[5]。

近年來，人們發現羊膜移植在眼表重建方面發揮重要用。羊膜的基底膜作用可增強上皮細胞的移行和粘附，同含有多種活性成分，促進上皮細胞的增殖與分化作用及阻上皮細胞的凋亡，還具有抗纖維化，抗新生血管和抗炎作用羊膜上皮細胞可產生多種生長因子如纖維生長因子、干細生長因子及β轉化生長因子等，它們可調節角膜、結膜細的增殖與分化，從而減輕炎癥反應，抑制瘢痕增生，有效地善基質層的循環，促進受損上皮的愈合[6]。羊膜組織不表達織相容性抗原HLA A.B.C及DR抗原或β2微球蛋白等，無血管基質，因此羊膜移植不會發生免疫排斥反應[7]。羊膜具有抗微生物特性和很強的抗粘附效果，降低了術后感染發生率，并能防止瞼球粘連[8]。

嚴重眼燒傷，急性期角、結膜發生廣泛壞死、溶解，形角膜潰瘍，甚至穿孔，結膜組織糜爛、壞死，造成瞼球粘連，表結構遭受嚴重破壞，后期常導致角膜緣干細胞缺乏，結和眼瞼的瘢痕化，角膜血管翳，角膜結膜化，嚴重的干眼，往導致患者失明。治療非常棘手，Kenyon等[9]根據角膜緣細胞理論設計出的角膜緣移植術在眼化學燒傷、熱燒傷引的角膜病變治療中取得了很好的效果。角膜緣移植術為角上皮提供了健康的干細胞并重建了角膜緣屏障功能，為角上皮修復的源泉，還具有阻止結膜上皮、血管向角膜內生的作用[10]。本文分別對45例采用自體帶角膜緣干細胞結移植聯合羊膜移植結膜囊成形術的嚴重眼燒傷患者及53單純羊膜移植結膜囊成形術的嚴重眼燒傷患者的療效進了分析對比，發現前者術后的角膜上皮愈合情況、角膜透度、新生血管情況及假性胬肉發生率明顯優于后者。采用體帶角膜緣干細胞結膜移植聯合羊膜移植結膜囊成形術，羊膜為基底，不但可減輕炎癥反應，抑制新生血管形成和維增生，對于角膜緣干細胞嚴重受損的眼表提供角膜上皮殖的源泉角膜緣干細胞及健康結膜細胞，較大程度地修復表結構，重建受損的眼表，能有效地促進角膜上皮的修復，止角膜溶解、穿孔，避免瞼球粘連，減少了新生血管的形成[11]筆者認為對于嚴重眼燒傷患者宜盡早進行自體帶角膜緣細胞結膜移植聯合羊膜移植結膜囊成形術能更有效地挽患者的視力，減少并發癥。

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