尿激酶快速靜脈溶栓搶救猝死型急性大面積肺栓塞1例

程樹亮，林清暑，于松強

患者，男，48歲。因高處墜落傷致骨盆骨折，第一腰椎骨折伴雙下肢不全癱在外院行腰椎骨折切開復位內固定術。術后第6天因腰椎手術切口愈合不良轉筆者所在醫院繼續治療。入院后第12天上午8:10，患者家屬為患者做雙下肢按摩過程中，患者突然出現胸悶、呼吸困難、大汗淋漓，隨即心跳呼吸驟停。筆者到達搶救現場時已持續心肺復蘇1 h，復蘇過程中間斷出現短時間的自主心律，但難以維持。根據搶救過程中急查心電圖，呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，Tv1～v3倒置，結合病史，診斷急性大面積肺動脈血栓栓塞癥（PTE）。于9:15給予尿激酶150萬U于20 min內快速靜脈滴注，同時繼續行心肺復蘇。持續搶救至10：10患者出現穩定的竇性心律，10：15恢復自主呼吸，意識仍未恢復，轉入ICU繼續搶救。入ICU時患者深昏迷，血壓86/56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律128次/min。胃管內引流出暗紅色血性液體。血氣分析pH7.149，BE-15 mmol/L。心電圖仍呈典型SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支傳導阻滯，Tv1～v3倒置。 D-dimer11200μg/L。即給予呼吸機輔助呼吸，血管活性藥物維持血壓，輸液擴容，糾酸，保護胃黏膜，抗感染等搶救措施。監測凝血、肝腎功、電解質等。入ICU搶救6 h后患者意識恢復，腦復蘇成功。入ICU第2天復查心電圖完全性右束支傳導阻滯消失，但仍有 SⅠQⅢTⅢ、Tv1～v3倒置。 根據 APTT 檢驗結果開始給予低分子肝素4 100 U，皮下注射，1次/12 h。48 h后停用血管活性藥物，血壓穩定在130/80 mmHg左右?；颊卟l急性腎功能衰竭，伴少尿，血肌酐最高721 μmol/L。擬行床旁CVVH，但因患者經濟困難，于入室第3天開始每日行間斷血液透析治療，連續透析治療4 d后改為每周4次間斷血液透析。入室21 d患者尿量恢復至2000 ml/24 h以上，血肌酐穩定在310 μmol/L左右，停血液透析?；颊吆粑鼨C機械通氣17 d后成功脫機拔管。ICU治療21 d后轉入普通病房繼續住院治療，3 d后患者因經濟困難自動出院。出院半年后隨診，除雙下肢不全截癱外，患者基本康復。

該患者結合病史及心電圖、血氣分析、D-二聚體等檢查，急性大面積肺栓塞診斷基本成立，但由于患者發病即表現為心跳呼吸驟停，無法進行螺旋CT、MRI等確診性檢查。該患者能搶救成功首先得益于早期有效持續的心肺復蘇。正是因為采取了持續有效的心肺復蘇才為后期的搶救工作爭取了時間，也是短時間內腦復蘇成功的先決條件。其次是果斷采取了尿激酶快速靜脈溶栓治療。盡管患者存在尿激酶溶栓的相對禁忌證（近期脊柱手術），但對于猝死型急性大面積肺栓塞，靜脈溶栓是挽救患者生命仍考慮為最有效治療。由于患者在靜脈溶栓前已經因猝死搶救1 h，如果拘泥于傳統的靜脈溶栓方案，無疑遠水不解近渴。征得家屬知情同意后，筆者大膽采用了急性心肌梗塞常用的溶栓方案，在短時間內靜脈輸入150萬U尿激酶，盡快開通血栓栓塞的肺動脈，對搶救成功起到了至關重要的作用。由于缺乏進一步的臨床驗證，尿激酶快速靜脈溶栓不宜作為急性大面積肺栓塞的首選溶栓方案，但是在猝死型急性大面積肺栓塞的搶救中，作為一種應急措施其臨床價值值得進一步探討。