垂直部分喉切除胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣修復治療聲門型喉癌

呂春雷，歷建強，亓曉茗，周長波

喉癌的治療方式有多種，主要還是以手術加術后放療為主。隨著殘喉修復方式的不斷改善，既完整切除腫瘤，又盡可能保留喉的生理功能，在臨床上已經取得了良好的效果。筆者所在醫院耳鼻咽喉科1999～2005年收治聲門型喉癌47例，采取垂直部分喉或擴大垂直部分喉切除術，并利用患側胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣修復喉腔，術后行放療，獲得了較好治療效果。本文對垂直部分喉切除術手術范圍和對術后恢復情況及5年生存率進行全面分析和評價。

1 資料和方法

1.1 一般資料 47例患者中，男45例，女2例，男女比例22.5∶1；年齡35～77歲，平均57.4歲。按國際抗癌協會 （UICC）2002年公布的TNM分類分期修改方案[1]，患者中T1病變 13例，T2病變29例，T3病變5例；Ⅰ期13例，Ⅱ期29例，Ⅲ期5例；伴頸部淋巴結轉移者6例。病理診斷均為鱗狀細胞癌，其中高分化7例，中分化11例，低分化29例。

1.2 手術方法 所有患者均局麻下行低位氣管切開術后改全麻。行頸前“U”形切口，切開皮膚、皮下、頸闊肌，翻頸闊肌皮瓣，由頸白線分離兩側頸前肌，暴露甲狀軟骨板，分離患側甲狀軟骨外骨膜與甲狀軟骨板，外骨膜前緣與帶狀肌固定縫合2針，上下分離帶狀肌，形成上下有蒂的兩層肌瓣。暴露喉體，切開環甲膜檢查聲門下是否受累。正中切開甲狀軟骨前部軟骨，病變側之喉腔軟組織（甲狀軟骨板內側部分，包括聲帶、室帶、喉室、深部軟組織及其內軟骨膜）、前連合、對側聲帶受累部分（留0.5 cm的安全邊界）一起整塊切除。將制備的胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣翻入喉腔至缺損部位，軟骨膜面向喉腔內。肌瓣覆蓋喉腔創面時，在其深面縫合固定數針，以封閉死腔，依次將喉腔創面的后、上、下緣與相應的肌瓣上軟骨膜對縫，用已制作好的胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣修復喉腔創面，必要時將會厭下拉，用會厭根部幫助修復創面。對側聲帶前端與其同側外軟骨膜對位縫合，喉腔放置橡皮指套所制擴張子。對合雙側甲狀軟骨板前部，雙側帶狀肌對位縫合以關閉喉腔，術腔行負壓引流，分層對位縫合切口。其中6例同時行患側功能性頸淋巴結清掃術。所有患者術后常規鼻飼7～10 d，術后2周拔除喉腔擴張子。堵管2 d，觀察通氣通暢后，拔除氣管套管。

1.3 放療方法 切口愈合后（約術后2～4周）行原發灶或原發灶及雙側頸部放射，采用直線加速器或60Co治療機，總劑量為50～60 Gy。

1.4 隨訪方法 術后復查1次/月；1年后復查1次/6個月；2年后復查1次/年。定期電話隨訪了解情況。

1.5 發音分級標準 按文獻[2]標準：良好：發音稍啞，但足夠響亮；差：只有耳語音，發音費力；中者介于兩者之間。

2 結 果

2.1 術后結果 47例患者中僅1例切口出現脂肪液化，經術后換藥3周愈合。所有患者術后7～10 d進食，其中僅2例患者進流質飲食時有嗆咳，2個月后消失。所有患者術后均成功堵管，48 h后給予拔管（100%）。47例中術后發音良好 34例（73.9%），中12例，差1例。

2.2 隨訪結果 對47例患者隨訪5年，其中2例患者1年內局部復發，給予全喉切除加頸淋巴結清掃術加胸大肌瓣修復；1例患者術后6個月隨診檢查發現有食管癌，另行食管癌手術治療，后死于縱膈轉移；2例肺轉移病死；1例肝臟轉移病死；1例術后4年心肌梗塞病死。5年生存率為89.36%（42/47）。

3 討 論

聲門型喉癌因早期出現聲音嘶啞，故易早發現。目前，對于此型喉癌的治療已經多樣化，如激光、放療、手術加放療等[1，3]，但是手術加術后放療仍被認為是療效較為可靠的治療方法。手術切除腫瘤并不復雜，關鍵在于切除后的修復。目前其修復方法較多，主要有游離植皮、頸部皮瓣、胸骨舌骨肌瓣、游離肌瓣、會厭軟骨、甲狀軟骨膜以及殘存喉黏膜或梨狀窩黏膜等[4]。不同方法也已經被報道不同的優缺點。本組采用胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣修復喉腔，取得了滿意的成效。由于胸骨舌骨肌雙蒂肌瓣將帶狀肌充填于喉腔，與甲狀軟骨板內側貼合緊密，能使對側保留的聲帶活動時可與之接觸，從而使發音清晰。術中保留的患側甲狀軟骨膜可使喉腔光滑，不易形成肉芽，其與雙蒂肌瓣縫合形成新喉腔的前外側壁，有良好的血運和足夠的長度，術后不會因喉腔萎陷而致喉腔狹窄。此手術操作簡便，不需附加切口。術后患者恢復快，多能如期進食，拔管。術后放療進一步增強療效。

本組術后5年進行了嚴密的隨訪，2例患者術后1年內局部復發，考慮這2例患者病變已經侵及聲門下有關，所以對于明確有聲門下侵犯的患者，采用這種術式要謹慎。此2例患者在明確復發后采用全喉切除加頸淋巴結清掃術，因首次術后進行了放療，故用胸大肌瓣修復防止咽瘺形成，效果好。對于喉癌伴發食管癌者，臨床并非罕見，所以術前要仔細檢查食管的情況，如果有問題，手術應一并考慮。在術后的5年內，有必要每年進行全身PET-CT掃描，以早期發現有轉移情況，以便及時應用化療等措施。本組5年生存率為89.36%（42/47）與以往國內報道的數據相接近[5]。

綜上所述，筆者體會：①手術中患側甲狀軟骨外骨膜保護好，用它修復創面可有效防止肉芽生成；②雙蒂帶狀肌上下分離距離適當、厚薄適宜，太厚導致聲門狹窄，太薄一是影響血運，二是影響發音與屏氣；③病變切除中，切緣盡可能送快速冰凍，確保完整切除腫瘤；④對侵及前聯合者，可行喉前楔形切除；⑤隨訪時，每年可行PET-CT全身掃描，盡早發現轉移病灶。

[1]Hinni Ml,Salassa Jr,Grant Dg,et al.Transoral laser microsurgery for advanced laryngeal cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(12):1198-1204.

[2]屠規益.喉癌外科治療的重點轉移[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29(6):323-326.

[3]Eckel HE.Local recurrences following transoral laser surgery for early glottic carcinoma:frequency,management,and outcome[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(1):7-15.

[4]鐘 紅，馬斌林，徐 軑，等.垂直部分喉切除術治療聲門型喉癌23例臨床分析[J].新疆醫科大學學報，2009，32(1)：28.

[5]賀永東，唐平章.聲門型喉癌垂直部分喉切除，重建方法與效果評價[J].耳鼻咽喉：頭頸外科，1996，3(001):24-26.