腹腔鏡子宮切除加盆腔淋巴結切除治療子宮頸癌253例分析

朱前勇，郭偉平，趙洪偉，朱芳芳，申 沛

在過去的10年里，腹腔鏡廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結切除術已成為治療早期子宮頸癌的一種新的手術方式，已發表的數據顯示，與經腹根治性子宮切除術具有相似的有效率、并發癥發生率和復發率[1-3]。雖然許多研究已經描述了腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的可行性和安全性，但是臨床大樣本資料較少和腹腔鏡廣泛性子宮切除術后的長期隨訪分析資料較少。2006-07～2010-12筆者所在科收治Ⅰa2～Ⅱb期宮頸癌278例，均實施腹腔鏡廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結切除術，其中失訪25例，隨訪資料完整者253例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組253例，年齡26～75歲，平均49.5歲；體重 46～73 kg，平均 54.1 kg。經子宮頸組織活檢確診并按國際婦產科協會（FIGO）2006年的臨床分期標準分為：Ⅰa2期30例，Ⅰb期68例，Ⅱa期69例，Ⅱb期86例。宮頸鱗狀細胞癌194例，腺癌40例，腺鱗癌18例，透明細胞癌1例。86例Ⅱb期術前經過1～2個療程的靜脈或動脈介入新輔助化療，所有患者術前均簽署手術知情同意書。病例選擇標準：Ⅰa2～Ⅱb期，術前分期采用2006年FIGO臨床分期，由2位或以上婦科腫瘤醫師通過婦科檢查判定（當臨床分期判斷不一致時，采用較低分期[4]）。術后根據病理檢查結果按照國際抗癌協會（UICC）制定的標準重新進行手術-病理分期。術后大體標本及全部病理檢查切片均由2位婦科腫瘤病理專科醫師復核確認。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 美國Stryker公司腹腔鏡器械和設備，美國強生公司超聲刀、雙極電凝等。

1.2.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。取膀胱截石位，頭低臀高。用穿刺套管在臍孔部穿刺注入CO2，建立氣腹，穿刺位點的選擇參照文獻[5]。采用4穿刺孔法，經腹腔途徑，光學視管置入腹腔，常規探查腹腔無異常后再行廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結切除術，具體操作參見文獻[5]。陰道頂端的切除腹腔鏡下完成，陰道殘端的縫合經陰道完成。

本組189例高危（Ⅱb期、淋巴結轉移、宮旁脈管侵犯、病理學診斷為腺鱗癌或透明細胞癌等）患者手術后輔助化療和/或放療。

1.3 隨訪 術后1年以內，隨訪1次/3個月，1年以上者，隨訪1次/6個月。門診隨訪內容包括：常規婦科檢查、陰道殘端細胞學檢查、胸片、腹部超聲等。隨訪截止時間為2011-02。

2 結 果

2.1 手術情況 除5例中轉開腹外（1例因腹腔鏡手術器械的故障中轉開腹，3例因髂血管損傷開腹修補，1例因縫針殘留開腹尋找縫針斷端），其余248例均于腹腔鏡下完成手術。所有切除陰道組織殘端病理檢查切緣均無殘余病灶，病理類型與手術前病理結果符合。手術時間155～276 min，平均210 min；術中出血量 150～510 ml，平均 321 ml。術后腸道功能恢復時間2～3 d，平均2.5 d；術后留置尿管時間9～20 d，平均15.5 d。切除盆腔淋巴結10～21枚，平均15枚；有淋巴結轉移59例，無淋巴結轉移194例。

2.2 手術并發癥情況 術中并發癥21例，其中髂血管損傷7例，膀胱損傷5例，閉孔神經損傷4例，大網膜損傷2例，腸道損傷2例，縫針遺留腹腔1例，除3例髂血管損傷及1例縫針遺留腹腔中轉開腹外，其余16例均在腹腔鏡下修補成功。術后近期并發癥30例，其中陰道殘端感染8例，術后腸梗阻3例，經保守治療后痊愈；輸尿管陰道瘺5例，1例行輸尿管膀胱吻合術，4例置入輸尿管支架后治愈；膀胱陰道瘺4例，經陰道修補術后治愈；下肢深靜脈栓塞6例，淋巴囊腫4例，術后經抗凝對癥治療后好轉。術后遠期膀胱直腸功能情況：75例術后3月有膀胱功能障礙，主要表現為尿潴留、排尿困難、尿失禁。47例術后半年仍有明顯膀胱功能異常,主要表現為排尿困難、尿頻、尿失禁。48例患者術后1年仍有不同程度的直腸功能障礙，主要表現為便秘。

2.3 隨訪情況 至2011-02隨訪結束，34例（14例術后復發，20例遠處轉移）病死，219例生存。16例患者術后3～36個月復發（復發率7.5%），已病死12例；15例患者無局部復發發生遠處轉移 (轉移率7.0%)，12例已病死。術后1年生存率為95.4%，術后3年生存率為85.8%。

3 討 論

1989年，Querleu[7]開創了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術的先河，1992年Nezhat等[8]首次報道腹腔鏡下廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結切除術治療早期宮頸癌，此后，腹腔鏡下廣泛子宮切除術聯合盆腔淋巴結切除術治療早期宮頸癌的報道亦逐漸增多，但是大樣本的臨床資料及遠期隨訪報道較少。國內大量實踐已經證明腹腔鏡手術治療早期宮頸癌可行，與開腹手術相比，腹腔鏡手術具有出血量少、對腹腔內其他臟器干擾小，術后腸道功能恢復快,對患者的損傷小，術后疼痛輕，恢復快等優勢[9]。

本組術中并發癥的發生率為8.4%，主要為血管、膀胱和神經損傷。并發癥主要發生在早期的腹腔鏡手術患者，隨著手術數量的增加和術者手術技巧的提高，以及手術團隊之間的配合能力的增強，術中并發癥的發生率大大降低，這與Chen等[10]報道一致。此外，術中并發癥如血管、膀胱、大網膜及部分腸管損傷基本在腹腔鏡下手術修補，本組中除1例髂血管損傷是開腹修補外，余6例血管損傷的修復均在腹腔鏡下完成。除1例縫針殘端遺留腹腔開腹尋找外，余臟器損傷亦均在腹腔鏡下完成。

本組患者術后近期并發癥發生率為11.9%，其中尿道陰道瘺、膀胱陰道瘺、下肢靜脈栓塞發生率與Ghezzi等[11]報道結果一致。但淋巴囊腫的發生率較低，可能與腹腔鏡下進行淋巴結切除時充分電凝淋巴管斷端有關；29.6%患者有早期膀胱功能障礙，主要表現為尿潴留、排尿困難、尿失禁。術后遠期并發癥中有18.6%的患者存在不同程度的膀胱功能障礙，本組中有1例患者術后2年仍未恢復自主排尿，有19.0%的患者有排便功能障礙,影響了患者的術后生存質量。此外，筆者最初開展該手術時（前30例）術后膀胱功能障礙發生率為43.3%、直腸功能障礙為46.7%，可能與手術初期宮旁組織電凝過度有關。隨著手術技巧的提高，術后膀胱、直腸功能障礙發生率有所減低。

本組宮頸癌腹腔鏡廣泛性子宮切除術患者1、3年生存率分別為95.4%和85.8%。與文獻報道開腹宮頸癌根治手術后結果相似[12]。與開腹手術對比,腹腔鏡手術并不明顯增加腹壁轉移或腹壁穿刺部位腫瘤轉移發生的概率。本組復發率為7.5%，轉移率為7.0%，無一例患者出現腹壁切口處轉移。顯示腹腔鏡子宮頸癌手術治療能達到開腹手術相似的治療效果。

總之，腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結切除術治療早期子宮頸癌安全、可行，遠期療效肯定。相信隨著腹腔鏡技術的不斷完善、臨床經驗的積累和腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡手術治療子宮頸癌的療效將達到甚至超過傳統的開腹手術。腹腔鏡下廣泛子宮切除聯合盆腔淋巴結清掃術耗時短、出血少、并發癥少、術后康復快的優勢將為更多的醫師和患者所認同，有望成為治療早期子宮惡性腫瘤的標準術式之一。

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