顱外頭頸部病變所致頭痛的病因及其治療

于炳新，徐婧婧

(山東大學附屬省立醫院，濟南 250021)

顱外頭頸部病變引起的頭痛包括各種顱外神經痛、頸源性頭痛、頭皮及顱骨疾病引起的頭痛及眼、耳、鼻和口腔疾病引起的頭痛等。

1 顱神經痛

顱神經痛是一組常見的，以周圍神經病變所支配區的疼痛。疼痛性質為閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕重不一，重者疼痛劇烈，難忍。最常見的是枕神經痛、耳神經痛、三叉神經痛等。枕神經痛以枕大神經痛為最多見，表現為一則或兩則后枕部的疼痛。三叉神經痛為單側面部疼痛，特點是短促的電擊樣(針刺樣)疼痛，局限于三叉神經分布區。疼痛常由洗臉、講話、刷牙等日?；顒诱T發，也可無任何誘因自行發生。疼痛發作突然，終止迅速，間歇期不等。疼痛部位幾乎總是單側，在面部和嘴部可有觸發點。根據疼痛部位、臨床特征及誘發因素等可確定診斷。注意需排除顱內占位等因素引起的繼發性神經痛，影像學檢查有利于鑒別診斷。

2 頸源性頭痛

2.1 神經源性疼痛 北美頸源性頭痛協會制定的頸源性頭痛定義是:由頸神經支配的組織所引起的牽涉性頭痛。診斷性阻滯是惟一可信的診斷方法。神經根的感覺根纖維受到刺激引起神經源性疼痛，如頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄，椎間孔內通過的神經和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激，可造成疼痛和神經功能障礙。

2.2 頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫，造成引起頸椎間盤源性神經根炎。除直接產生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質，引起分布區域內軟組織炎癥也可產生疼痛，這時部分患者發生頑固性頸源頭痛。

2.3 肌源性疼痛 頸源性頭痛也可產生于頸部肌肉組織，一方面神經根，特別是其腹側的運動神經根(前根)受到壓迫或炎癥侵襲時可引起反射性頸部肌肉痙攣;另一方面，持續性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產物聚集于肌肉組織，代謝的終未產物引起肌筋膜炎，產生疼痛，并可直接刺激在軟組織內穿行的神經干及神經末梢產生疼痛。

3 頭頸部皮膚、顱骨病變引起的頭痛

頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發病灶明顯，診斷不難。

4 五官疾病變引起的頭痛

頭痛是由原病灶部位的疼痛擴散而來，屬“牽涉性頭痛”，有明顯的原發病征象，當征象不顯時，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。

4.1 鼻部病變 ①副鼻竇炎:頭痛常伴有鼻塞、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關，除上頜竇為仰臥減輕、直立加重外，其余如額竇、篩竇、蝶竇引起的頭痛均為直立減輕、仰臥加重。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產生以上頜竇區域為主的頭痛。鼻竇X線片可診斷急性上頜竇炎和額竇炎，CT冠狀面平掃對診斷鼻和鼻竇疾病，包括蝶竇和篩竇高度敏感。頭顱磁共振掃描可顯示鼻和鼻竇結構，有利于鼻部疾病引起頭痛的診斷和鑒別診斷。②鼻咽腔癌腫:典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、后吸性血痰、多發性顱神經麻痹和頸部淋巴結轉移。鼻咽腔活檢可確診。少數癥狀可不典型，應多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。

4.2 眼部病變 ①屈光不正(遠視、散光、老視)及眼肌平衡失調:屈光不正所致的頭痛為額顳部鈍痛及沉重感，可伴眼痛眼脹，常于閱讀后引起，可持續數小時之久，常伴有反射性頭頸肌肉痙攣的疼痛。遠視者可產生經常性頭痛，近視者除非有極度散光，一般少有頭痛發作。②青光眼:疼痛以患眼為主擴及病側眶上、前額，有時累及顳部。急性者疼痛可伴惡心、嘔吐、視力減退、角膜混濁及眼壓增高等。慢性者有視乳頭生理凹陷擴大等。測量眼壓可明確診斷。③炎癥:球后視神經炎的疼痛位于眼球內或眼眶上緣，尤在眼球運動時加重。葡萄膜炎、鞏膜炎、蜂窩織炎也常引起眼部并累及周圍顱面部劇烈疼痛，但局部征象明顯，不易漏診。

4.3 耳部病變 急性中耳炎、乳突炎可有嚴重耳痛并擴及一側頭痛，多呈搏動性。局部查體或影像學檢查可明確診斷。局部感染擴散引發耳源性腦膿腫可出現嚴重頭痛。

4.4 口腔病變 牙髓炎較少引起頭痛，磨牙冠周炎可引起頭痛，尖牙跟感染或齲齒可引起三叉神經第二、三支的神經痛表現為持續性疼痛和陣發性刺痛，口含冷水或熱水可使疼痛加劇。牙痛有時可擴及患側面部疼痛。顳頜關節痛常自局部擴及一側頭痛，咬合時關節疼痛、關節音和張口鎖定現象，并有局部壓痛。

5 治療

5.1 原發病的治療 由眼、耳、鼻、口腔、頭部皮膚、顱骨、椎間盤突出、腫瘤等疾病繼發的頭痛，可因原發病的有效治療而減輕或消失。

5.2 特異性治療 神經痛可行受累神經阻滯治療，如枕大神經、頸神經、三叉神經周圍支封閉。三叉神經痛還可給予半月神經節阻滯、射頻熱凝及微血管減壓術等。

5.3 對癥止痛治療 根據頭痛的性質和程度，選擇合理的止痛藥物，緩解或消除頭痛癥狀。較輕的頭痛可選用阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥。較重的頭痛可應用杜冷丁、曲馬多、嗎啡等麻醉用藥。神經痛可選用卡馬西平、加巴噴丁等抗癲癇藥物，伴抑郁焦慮者給予氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥物。針灸、理療、中藥可用于各種頭痛的輔助治療。